张长山 乔 亮

(中国人民解放军第150中心医院，河南 洛阳 471000)

男性患者，19岁，学生，因“发热1+月伴右下腹痛20+天”于2010年6月28日入院。现病史：一月前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达40.3℃。自20+天前患者出现右下腹痛疼，呈持续性发作，并逐渐加重。在外行抗感染治疗，效果欠佳，体温基本维持在40.0℃左右。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等病史。入院查体：T：40.3℃ P：124次/分R：22次/分 BP：130/70mmHg 心肺查体未见明显异常，腹部平坦，右侧腹肌较紧，右下腹麦氏点区域压痛明显，反跳痛(±)，未及明确包块，肝区叩击痛(+)，移动性注音(-)，肠鸣音基本正常。相关辅助检查：血常规：WBC：23.90×109/l；血沉: 38mm/h；肝功能：r-GT: 123u/l、AST: 123u/l、ALT: 209u/l；胸部正位片：右侧胸膜肥厚粘连，少量胸腔积液；腹部彩超：考虑阑尾周围脓肿，肝被膜下脓肿？胸腹CT平扫：膈下脓肿、胸水、胸膜肥厚、脾大；HBSAg(-)、HCV-Ig(-)、HIV-Ig(-)；肺达试验(-)。

入院后患者大部分时间仍处于高热状态，体温波动于38.3-40.0℃之间，二联广谱抗生素应用效果欠佳。经全院相关科室会诊考虑：慢性阑尾炎穿孔伴阑尾周围脓肿形成合并膈下脓肿可能性大。而且一致认为患者持续高热，辅助检查提示腹腔脓肿，具备剖腹探查手术指征，视术中情况，可取组织活检病理检查以明确诊断。遂于2010年7月3日在全身麻醉下行手术探查诊疗，术中所见：大网膜成饼状与腹壁粘连致密，钝性分离见结肠肝区、肠壁、胃前壁以及肝脏脏面与腹壁之间有大量坏死组织，灰白色，呈干酪状。横结肠、胃窦部与腹壁之间有一脓腔，吸出黏稠无臭味白色脓液约60ml，伴坏死组织。小肠及其系膜满布粟粒状结节，肠系膜淋巴结肿大。……