陕西省韩城市人民医院(韩城 715400) 刘琰珠

老年性心梗临床很多见 ,病情严重,合并症多,预后差,病死率高,且大多数临床表现不典型或以其它系统症状表现突出而被漏诊、误诊。有的虽有典型症状但常常因为梗塞面积大或者多部位梗塞,心肌受损严重导致泵衰竭及血流动力学发生明显改变,而危及患者生命,为提高老年心梗患者的生存率 ,改善预后,现就我院 2005～ 2009年 5年中收治的老年急性心梗 78例的临床特点分析讨论如下。

临床资料

1 一般资料 78例老年性急性心梗患者中,男 45例,女33例,年龄 60～ 83岁。 其中胸痛 46例(59%),心悸气短 34例(44%),心律失常 20例(26%),休克 10例 (13%),上腹痛 6例(8%),脑卒中 4例(5%),牙痛咽痛 2例 (3%)。首诊误诊为心律失常 7例,左心衰 5例,休克 4例,急性胸膜炎 3例,急腹症 2例,气胸 1例。心电图 (ECG)显示 :单一部位心梗的 30例(38%),下壁+右心梗的 12例 (15%),高侧壁+前壁的 15例(19%),下壁+广泛前壁的 10例(13%),下壁+高侧壁 8例(10%),单纯右室梗 3例 (4%)。大多数临床表现不典型,但都符合 ECG的动态演变过程并或经过心肌酶谱证实。符合《内科学》第 7版的诊断标准[1]。合并高血压病 52例(66%),过去有冠心病 31例(40%),高血脂 48例 (62%),糖尿病 23例(30%),慢性肺病 10例(13%)。发病后 8h内明确诊断 56例(72%),24h内诊断明确 15例(19%),两天以后诊断明确 7例(9%)。

2 治疗方法 急性期卧床休息,保持安静,监测血压、脉搏、呼吸、心电图,常规吸氧,建立静脉通道,解除疼痛 ,并即时给予嚼服肠溶阿司匹林 300mg,后改为 150mg,1次 /d服用。同时对于心肌梗死发生在 3～ 6h最多不超过 12h的又无静脉溶栓禁忌证的患者,尽可能早期溶栓治疗,尿激酶 150万 U,30min内静脉滴注,之后给低分子肝素钙 6000U皮下注射,每12h一次,一般应用 5～ 7d。有心律失常时消除心律失常 ,控制休克,治疗心力衰竭。另外早期无禁忌证者可服用小剂量倍他乐克和血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂。给予极化液治疗 10～ 14d。

3 结 果 78例中心电图 S-T段恢复到等电位线,临床症状消失,生活可自理者 53例,病情稳定后转上级医院行心脏支架术者 8例,因心力衰竭气短症状不减轻放弃治疗者 7例,死亡 10例。

讨 论

典型的急性心梗临床诊断不难,但由于老年人生理特点的改变常使急性心梗表现复杂因而误诊、漏诊率高、病死率高。老年人由于组织器官退行性变,植物神经功能变化大,特别是合并糖尿病时,极易出现无痛性或者疼痛轻微的急性心梗易被医生忽略,有资料统计老年急性心梗无典型胸痛者 20%～ 60%,糖尿病患者发生急性心梗 20%为无痛,本文无疼痛者达 46%。因此要提高对老年急性心梗的警惕性[2]。对于老年人近期出现胸背部的闷胀沉重或气短、阵发性呼吸困难、气短不能平卧、咳嗽、咳白粘痰或粉红色泡沫痰或突然出现心慌、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢发凉等症状,应高度怀疑无痛性心肌梗死的存在,及时做心电图等相关检查,进一步明确诊断。老年人易发生右室心梗,且常合并左室 (下壁、前壁)心梗,这主要是由于右冠状动脉后降支和左冠状动脉回旋支共同供应右室和左室后壁心肌之故,而右室梗塞时由于右室部分或者全部丧失功能,使左心充盈障碍 ,排血量下降 ,从而导致低血压和休克,治疗上应特别重视,所以下壁心梗患者 ECG要常规加做 V7～ V9及右心导联 V3R～ V5R,同时要及时查心肌酶谱以防漏诊。老年人因植物神经变性,敏感性差,反应差,急性心梗时异位痛疼突出,而胸痛不明显,常被考虑为局部痛疼,所以对于不好解释的局部痛疼,如牙痛、咽痛、肩背痛、偏头痛、上腹痛,应及时仔细体查,行 ECG及心电监护和血清酶谱检查,以便正确诊断及时治疗。

对表现为心衰及心律失常 (窦速、窦缓、频发室早、房颤、室速)左束支阻滞,III度房室传导阻滞等的老年人,要注意迟发的急性心梗及心内膜下心肌梗死,故对于疑似老年急性心梗,ECG或者血清心肌酶谱难以明确诊断时,要动态观察 ECG变化及血清酶谱变化,加作 18导联 ECG,必要时可行 UCG或放射性核素检查。老年人特别是高龄易合并心脑卒中,对于重度脑血管病患者应警惕心梗发生。另外对于围手术期卧床的患者,因血流缓慢,血液粘稠,极易出现急性心梗应反复监测ECG,对于患者出现可疑的气短、心悸等症时尤应注意,本组中即有 2例出现这种情况。老年急性心梗合并慢阻肺者多见,急性心梗时左室舒张末压升高,造成肺淤血及间质水肿,患者常表现咳嗽、咳痰、气喘易被误诊为慢性支气管阻塞等,而肺心病患者由于缺氧红细胞增多,血小板凝聚功能增强,血粘稠度高使冠脉痉挛从而极易发生心梗,所以对于咳嗽、气喘或者在原有疾病的基础上突然出现或者加重的胸闷、气喘,体循环淤血与肺部体征不符时要警惕急性心梗的发生。还有值得注意的是临床常易犯的错误是将有些起始于上腹部表现的急性心梗误诊为急性胃炎、溃疡病或胆道疾病,以致招来严重后果。故对于伴有冠心病易患因素的老年人出现恶心、呕吐、上腹痛等难以解释的症状时特别要警惕急性心梗的可能,应及时行心电图检查甚至住院观察。

总之,老年急性心梗临床表现复杂,临床医生应做到仔细问诊 ,详细查体,另外 ECG是诊断急性心梗的重要依据,也简单易行,但由于 ECG在诊断急性心梗的敏感性和特异性上有局限,因此要做到:(1)动态连续观察 ECG变化,体表记录点要固定;(2)要注意 QRS波形的动态变化;(3)对于疑似的要注意常规加做 18导联 ECG;(4)动态观察血清酶谱的变化。

[1] 陆再英.内科学 [M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:291.

[2] 严文英,王燕妮,李玉红,等.急性心肌梗死合并糖尿病的经皮冠状动脉介入治疗[J].陕西医学杂志,2009,38(2):204-205.