陕西省铜川市第二人民医院(铜川 727007) 曹 明 石增寿

锁骨远端骨折及肩锁关节脱位临床较为多见,目前大多主张手术治疗,手术方法较多。我院自 2003年 6月至 2009年 6月应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位 42例,取得满意疗效。现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 42例,其中男 35例 ,女 7例,年龄 18～ 57岁,平均 37.2岁。 致伤原因:车祸 23例,摔伤 14例 ,肩部打击伤 2例,高处坠落伤 3例。锁骨远端骨折 18例,均为NeerII型,肩锁关节脱位 24例,均为 TossyIII度。受伤至手术时间 1～ 5d,平均 3d。

2 手术方法 在颈丛麻醉或局麻下,患者取仰卧位,患肩垫高约 300,头颈部侧向对侧,以肩峰、喙突及锁骨远端内侧为标志 ,取肩前部横弧形切口约 8～ 10cm。切开皮肤和皮下组织及深筋膜,显露三角肌、胸大肌。作锁骨外 1/4段骨膜下分离,将斜方肌和三角肌附着部推开,显露肩锁关节或骨折断端,在锁骨外侧端下方触及喙突,于喙突前方钝性分离三角肌,显露喙突和联合腱。清除骨折断端血肿及软组织或肩锁关节内破碎的关节残余 ,注意保护肩锁关节囊,将骨折或脱位复位 ,观察喙锁韧带的断裂程度。选一合适的锁骨钩钢板预弯塑形,分离肩峰后方软组织,探明肩峰下缘后,将钢板的钩端于肩锁关节的偏后方紧贴肩峰下缘插入,钢板的锁骨部下压紧贴锁骨上方,螺钉固定钢板与锁骨。修复肩锁韧带及喙锁韧带,冲洗术区,彻底止血,依次缝合肩锁关节囊,三角肌及斜方肌在锁骨远端的止点,术区置橡皮引流条。术后患肢三角巾悬吊,常规应用抗生素 3～ 5d,3d后开始肩关节功能锻炼,3周后去除外固定逐渐恢复日常活动。

3 结 果 本组随访 1～ 2年,平均 1.2年。手术切口均一期愈合。参照 Karisson[1]的术后疗效评定标准评定:优 37例,良 5例。骨折愈合时间 4～ 5月,拆除钢板后无肩关节脱位复发,肩关节功能恢复良好,无畸形,未发生内固定物松动、断裂及出现肩周炎等。

讨 论

锁骨远端骨折与肩锁关节脱位是肩部常见损伤,约占肩部损伤的 12%[2],多为直接暴力引起,常合并肩锁韧带、喙锁韧带损伤。 NeerI型和 III型锁骨远端骨折与 TossyI、II度肩锁关节脱位多采用非手术治疗,且效果较好。NeerII型骨折与TossyIII度脱位的共同特征是喙锁韧带的完整性受到破坏,锁骨与肩峰的连续性中断。非手术治疗不能达到脱位或骨折复位后的有效固定,效果差,目前学者观点一致主张行切开复位内固定。手术方法较多,以往采用经肩峰克氏针张力带固定治疗,具有操作技术简单、手术创伤小、骨折血运破坏少、费用低廉及内固定物取出简单等优点,但克氏针张力带固定是经肩锁关节固定,钢丝张力带的拉力主要作用于肩锁关节两侧面,压缩关节限制关节微动,属于肩锁关节复位固定的静力学重建方法,不符合生物力学要求[3]。往往导致克氏针松动变形甚至发生退针穿破皮肤,引起局部疼痛或感染,使内固定失效或发生肩锁关节炎。近年来,新型内固定器械锁骨钩钢板在国内外广泛的推广应用,使肩锁关节的损伤复位固定变得简便并取得了满意的临床疗效,它不仅固定牢固,并发症少,效果可靠,而且比较符合生物力学要求。锁骨钩钢板是按照肩锁关节的解剖及生物力学特点设计,完全符合锁骨“S”状的外形,选用钛合金作为材料,生物相容性良好。它利用锁骨的钉板固定和位于肩峰后下方的钩端形成杠杆作用,使锁骨远端及骨折两端产生持续稳定的压力,为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供一个稳定的无张力环境,大大提高了韧带和软组织愈合的质量,同时,锁骨钩钢板允许被固定的肩锁关节有一定的活动度,符合肩锁关节的微动特性,使关节活动早期就能达到正常范围,避免因长时间固定造成关节僵硬及废用性萎缩,并且锁骨钩钢板固定是经关节外固定手术而不损伤肩锁关节面,减少了创伤性关节炎发生的机率,避免术后创伤性关节炎的发生。

手术注意事项:①术前根据 X片选择合适的钢板,注意左右侧及钢板长度。②手术显露必须清楚、充分,清除关节内的软组织及关节软骨碎片,以免影响复位效果及术后创伤性关节炎的发生。而对于锁骨远端骨折则不必打开关节囊。③放置钢板要保持适度的张力和最佳位置,宜先复位,后放置钢板,在上臂外展与前举各达 150可使肩峰与锁骨外侧端靠拢,达到肩锁关节的复位与固定,在此位置上将选取的钢板预弯塑形后并顺势放置,最佳置入的尺度是钢板的钩端紧贴肩峰下面的骨质,侧翼及近端与锁骨贴附良好。④钢板侧固定的螺钉不应少于 4枚,取直径 3.5mm螺钉,螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜,否则由于杠杆力量作用,有可能使钢板近端出现断钉,退钉、钢板上翘甚至发生应力性骨折[4]。⑤采用锁骨钩钢板固定是否需要修复喙锁韧带,目前仍然没有统一的认识。叶必谦等[5]注重韧带的修复和重建,恢复原有的解剖结构,条件允许下尽早拆除钢板辅以局部物理治疗取得了很好的效果,王辉等[6]报道对NeerII型骨折及肩锁关节脱位术中不必做特殊的暴露与修复韧带而加重其损伤,在实际操作中也难以进行满意的修复,一旦骨折脱位得到复位并有可靠的固定后,这些损伤的组织自然对合靠近,可经由瘢痕形成而得到修复。笔者认为内固定仅提供临时的复位保障,对于长期复位的维持仍需靠喙锁韧带的修复,具体是重度肩关节脱位能够直接吻合的喙锁韧带,均进行细致吻合,而不能直接吻合的,进行喙锁韧带重建,对于锁骨外侧端骨折及脱位不必强行吻合韧带,通过临床观察无再脱位。⑥术中 C型臂 X线机透视如发现肩锁关节间隙消失或变窄,应警惕关节前方脱位。⑦术后彻底止血,放置引流片,防止血肿形成,致伤口感染,患肢悬吊固定,3～ 5d后即可进行手及肘关节功能锻炼,3周后逐渐练习肩关节活动。⑧1年后根据恢复情况行钢板取出术,对老年患者我们不主张取内固定,年轻人尽早取出有利于患肩功能恢复。

总之,锁骨钩钢板设计合理、固定牢靠,允许肩关节早期功能锻炼,是治疗 NeerII型锁骨远端骨折和 TossyIII度肩锁关节脱位的一种理想治疗方法,可作为首选。

[1] KarlssonJ,Arnarson H,Sigurjonesson K.Acromioclavicu la disc location treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[2] 王亦璁,孟继懋,郭子恒,等.骨与关节损伤.第 2版.北京:人民卫生出版社,1996:306.

[3] 吴其常,卞传华,苗秀漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析 [J].中华骨科杂志,2001,21(3):30.

[4] 张成亮,朱宝林,陈德权,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发应力性骨折分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):157-158.

[5] 叶必谦,吴 恙.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位及不稳定锁骨远端骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):828.

[6] 王 辉,辛志顺,王晓丹.骨穿针微型支架外固定治疗肩锁关节脱位 14例[J].骨与关节损伤杂志,1995,10(3):170.