王冬梅,江剑华,李 媛

(江苏省常州市第三人民医院妇产科,江苏常州,213001)

一般人群中重症肝炎占0.5%～3%,而妊娠肝炎中重症肝炎占7.5%,1956年印度报道妊娠合并重症肝炎病死率为28.9%[1]。临床上一旦发现有符合或临近重症肝炎诊断指标的孕妇,必须立即终止妊娠,否则短时间内即有肝功能衰竭、凝血功能异常导致大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肝性脑病、肝肾综合征的发生而致孕妇死亡。因此选择一种效果好、安全系数高、对肝功能无影响的引产方法至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2009年12月我院中孕合并重症乙肝患者32例,年龄19～42岁,平均27岁,孕周14+5～29周,急性重症2例、亚急性重症4例、慢性重症26例。

乙肝病毒血清学检测显示乙肝病毒标志物阳性29例,3例为戊肝(HEV-Ab)阳性。谷丙转氨酶(ALT)平均643.6±340.78 IU/L。血清总胆红素245.5±46.76 μ mol/L,胆碱酯酶(CHE)明显降低在2623.4±793.63 IU/L,凝血酶原时间(PT)延长 14～38 s,平均19.3±6.22 s。

1.2 诊断标准

《中华传染病学》重症乙肝诊断标准,2000年9月西安会议拟定的重症肝炎诊断标准[2]:消化道症状严重,表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水;凝血酶原活动度低于40%;黄疸迅速加深,血清总胆红素>171 μ mol/L(大于正常10倍);出现肝臭气味、肝脏进行性缩小、肝功能明显异常、胆酶分离、白球蛋白比例倒置;凝血功能障碍、全身出血倾向;迅速出现肝性脑病表现,烦躁不安、嗜睡、昏迷;肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

1.3 研究方法

取双层避孕套,插入一根14～16号导尿管至避孕套顶端下1 cm处,排空囊内气体后,用粗棉线扎紧、高压消毒后备用(术前检查确保通畅不漏气)。孕妇取膀胱截石位,碘伏常规消毒外阴及周围皮肤、阴道后铺无菌单,窥阴器打开阴道,严格消毒宫颈三遍后,于B超引导下,尽量避开胎盘附着部位,将气囊缓缓送入宫腔内,缓缓注入无菌冰生理盐水350～500 mL。术中注意反复询问患者腹胀情况,并关注注水时的压力(一般采取小孕周大水囊,大孕周中小水囊的原则),注入完毕用粗棉线扎紧导管末端,并用1块无菌纱布包绕导管末端,置入阴道内后穹窿处(位置偏前易压迫膀胱而影响排尿)。放后卧床休息15 min,观察生命体征变化,送回病房,严密注意宫缩、阴道流血、血压及其他自觉症状。水囊要求有经验医生一次性放置成功,送囊时切勿接触阴道壁,整个操作过程做到严格无菌。水囊掉出前禁肛门及内诊检查,术后均静脉滴注青霉素或第二代头孢类抗生素3～5 d。

水囊引产期间应积极对孕妇进行心理疏导,保证休息,补充足够能量、维生素及微量元素,使用还原型谷胱甘肽及甘草酸二胺等保肝、降酶、退黄、促肝细胞再生等药物,密切随访凝血功能、血生化等变化。有凝血功能异常者应备好盐酸晶体红细胞、新鲜血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀等,根据具体情况酌情使用,必要时输入白蛋白,行人工肝辅助支持系统以挽救生命。

2 结 果

32例患者中,有2例因短时间内肝损急剧加重,出现少尿、无尿等肝肾综合征,放弃引产,取出水囊,最终母婴死亡。1例孕29周初产妇亦因病情加重,凝血酶原时间19 s,尚未出现肝肾综合征及肝性脑病,在家属强烈要求下行小子宫剖宫产 ,术中娩一男婴 ,Apgar评6分,出血约800mL。术后经积极对症治疗,产妇康复出院。29例水囊放置后2～6 h出现宫缩,为缩短产程,减少孕妇体力损耗,于宫缩出现后加用催产素静滴,视宫缩情况调整滴速,22例于24 h内完成分娩。7例12 h后仍无宫缩,无感染征象,不取出水囊,加用催产素静滴,最后均于48 h内完成分娩。以上29例引产成功患者,1例死于肝功能衰竭、凝血功能障碍、大出血最终DIC,2例死于肝功能衰竭、肝肾综合征。

产后出血量:胎盘娩出后2 h内出血量在400～1 200 mL,平均532±286.32 mL。

产后病率:除死亡患者外,26例孕妇无1例发生产后病率。

3 讨 论

我国是HBV感染高流行区,一般人群的HB-sAg阳性率为9.09%[3],病毒性肝炎引起肝功能异常为24%[4]。妊娠中期合并重症肝炎者以HBV感染多见,此外合并戊肝的孕妇也有增多趋势。妊娠期妇女血清白蛋白、血糖、糖原储备减少,新陈代谢旺盛,加重肝脏负担。感染病毒后免疫反应过于剧烈,造成大量肝细胞坏死。妊娠期胎盘产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素、孕激素、泌乳素、皮质激素、甲胎蛋白等均有免疫抑制作用,尤其抑制T细胞介导的细胞免疫,导致肝炎活动,肝功能严重受损。如不及时终止妊娠,孕妇死亡率极高。采取有效而不影响肝功能的方法值得探讨。

足月妊娠适时分娩靠的是自身有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张的综合效果。中期妊娠宫颈尚未完全成熟,除发动宫缩外,还应使宫颈达到一定程度的软化,使宫缩与宫颈扩张同步,才能尽快完成整个引产过程[5-7]。水囊自宫颈插入宫腔的过程及置于宫颈宫腔中对蜕膜或胎膜的损伤可促进前列腺素(PG)的释放,使血浆中PG明显升高。水囊对子宫下段和宫颈产生机械性压迫作用,并使宫腔内压力发生变化导致子宫下段蜕膜剥离,引起蜕膜细胞内的分解微粒破裂,释放磷脂酶A,并作用磷脂形成花生四烯酸后转为PG,以上作用可使宫颈成熟、宫颈扩张、扩张后又反射性促使垂体释放催产素并诱发并加强宫缩。

对于宫缩发生较迟或不强的孕妇,适时加用催产素加强宫缩,与水囊引产可起到相得益彰的效果。

水囊引产是比较传统的引产方法,多用于中期妊娠引产,偶可并发感染、出血及宫颈裂伤、胎盘早剥等并发症,近年来中孕引产已有更好的方法,故此法已少用。但重症肝炎孕妇本身肝损很重,利凡诺羊膜腔内注射引产虽成功率比较高,但其对肝功能的损害不能忽视。另外利凡诺引起的宫缩并非自发,易发生不协调性宫缩和强直性宫缩,会导致产程延长、宫缩剧烈、宫缩痛加重、出血量增多,这些对重症肝炎患者来讲均可导致肝糖原消耗、精神萎靡、肝损加重。同样,米非司酮配伍米索前列醇引产需时较长,对肝脏的毒副作用较重而不被选择。

随着围产医学的发展,适时终止妊娠是预防、治疗肝衰竭的关键,而安全有效的引产方法是引产成功的关键[8-9]。水囊引产适用于重症乙肝的中期妊娠引产(晚期妊娠因考虑到胎儿存活问题可选择剖宫产),因对肝功能无损害孕妇易接受,经济实用,有效简便。只要注意无菌操作,给予抗生素预防感染,正确处理产程,适时使用凝血酶原复合物、冷沉淀等物,可让孕妇顺利引产获得成功。

[1]沈耕荣,余书文,张定凤,等.重症肝炎[M].天津:科学技术出版社,1998:186.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[s].中华肝病杂志,2000,8:324.

[3]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2005,23:421.

[4]Rathi U.Bapat M,Rathi P,et al.Effect of liver disease on maternal and fetal outcome.a prospective study[J].Indian J Gastroenterol,2007,26(2):59.

[5]王娟.中期妊娠引产 124例临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(10):1284.

[6]常纪茹.6例妊娠合并再生障碍性贫血患者中期引产的护理[J].实用临床医药杂志(护理版),2008,4(4):68.

[7]陈冬梅.米非司酮配伍米索前列醇在中期引产应用的临床效果[J].海南医学院学报,2010,16(3):344.

[8]王迎欣,王健.82例高危水囊引产临床分析[J].中国计划生育学杂志,2005,13(8):50.

[9]何静,孙晓秦.米索前列醇与水囊引产术联用在中孕引产中的效果观察[J].中国厂矿医学,2007,20(5):509.