针刀序贯四法治疗颈源性头痛 45例效果观察

2010-04-12陈关富孙竹娟

实用医院临床杂志 2010年2期

陈关富,罗杰,孙竹娟

CHEN Guan-fu,LUO Jie,SUN Zhu-juan

(四川康骨医院,四川成都 610041)

颈源性头痛主要是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉及交感神经遭受刺激或压迫以致血管狭窄、曲折而造成的椎基底动脉供血不足为主要症状的症候群。Sjaastad TA等 1983年首次提出“颈源性头痛”概念[1],1990年正式提出了诊断标准,并于 1998年对其诊断标准进行了修正。2006年 7月至 2008年 6月,我院颈椎病门诊对 45例颈源性头痛患者采用针刀序贯四法治疗,并与手法、牵引、封闭传统疗法治疗的 35例进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例患者中男 41例,女 39例;年龄＜40岁 10例,～50岁 15例,～60岁 40例,＞60岁 15例;职业:会计、教师、绘图员共 27例,占 33.75%,其余53例,占 67.25%;平均病程 2年零 6个月;头痛部位:后枕部 30例,全头痛、定位模糊者 22例,左颞侧 17例,右颞侧、双颞侧、前额部各 4例,头顶痛 1例;伴随症状:眩晕、头昏 45例,颈部僵痛、肩痛 38例,眼胀、视觉障碍7例,耳鸣、平衡障碍 7例;压痛点:颈 2棘突、横突 28例,颈 3及以下棘突、棘间、棘旁 29例,枕神经压痛 18例,寰枕间隙 6例,肩背部 5例。80例病例均摄颈椎正、侧、双斜、开口位 X射线片,74例有 154个异常征象,其中侧位片 56个,正位片和开口位片各 40个,双斜位片 18个。经颅彩色多谱勒(TCD)检查 15例均提示椎-基底动脉痉挛或供血欠佳。21例颅脑 CT全部排除颅内器质性病变。

1.2 诊断与纳入标准

1.2.1 诊断标准参考颈源性头痛的诊断标准[2]拟定:①头痛,偏头痛,颈枕部疼痛,伴颈肩疼痛,头晕,耳鸣,恶心;头痛持续性存在,缓解期短,发作性加重;寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。②检查:颈椎活动度不同程度受限,乳突下后部、枕部压痛,C2～7棘突一侧或两侧一个或多个压痛点,肩部压痛点。③颈椎X射线片:颈椎生理曲度改变,变浅或曲度消失,颈椎失稳,有不同程度骨质增生,颈椎钩突有程度不等的变尖并密度增高,钩椎关节左右不对称,或开口位片寰齿间隙左右不对称。④CT及 MRI排除其它原因引起的头痛。

1.2.2 纳入标准 ①符合颈源性头痛的诊断标准;②年龄 14～80岁,性别不限;③签署知情同意书,能按医生要求完成治疗。④排除全身感染性疾病、高血压、低血压、五官科疾病、颅内肿瘤等其它疾病所致的头痛,以及合并有严重心、脑、肝、肾等脏器疾病者,不能坚持治疗者,无法判断疗效及数据不全者。

1.3 治疗方法 80例患者分治疗组(45例)与对照组(35例)进行治疗。

1.3.1 治疗组采用针刀为主的序贯四法,具体操作方法:①压痛点阻滞:0.25%利多卡因 10ml+地塞米松2.5mg+维生素B12500μg,用 5号细穿刺针注射,每治疗点 1～1.5 ml。②针刀治疗:令患者俯卧位,选择枕部、颈部、肩部压痛点 3～6个作为治疗点(重点为枕部、C2～4棘突间和棘突旁压痛点,及双侧肩胛内上角压痛点)。常规消毒,用 4号小针刀,根据压痛点不同的解剖部位采用不同的刀法组合[3],横向切开肿胀的后关节突关节囊 2～3刀,纵向剥离颈椎小关节关节突外侧缘 1～2刀,松解被卡压的颈神经后支,刺切松解颈部肌筋膜中挛缩的硬性条索、痛性结节。局部感染或合并严重心肺疾病则禁用。③手法矫治:在以上两个步骤的基础上结合 X射线改变,采用仰卧旋转复位法矫治。上述方法间隔 7天治疗 1次,2次为 1疗程。④颈围固定,连续固定 14天。

1.3.2 对照组采用传统疗法,即压痛点阻滞、手法矫治、颈围固定 3种方法。

两组均不服用消炎镇痛药物。痛点阻滞、手法矫治均每周 1次,颈围固定每日 1次,连续牵引 14次为 1个疗程。

1.4 疗效判定参照文献[4]拟定疗效判定标准。治愈(优):症状体征消失,功能恢复;好转(良):症状体征改善,功能基本恢复;无效:症状体征功能无明显变化。1.5 统计学方法率的比较采用 χ2检验分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均在 1个疗程结束后的第一个月复诊判定疗效并进行比较。治疗组治愈 33例(73.4%),好转 11例 (24.4%),总有效率 97.8%;对照组治愈 8例(22.9%),好转 21例(60.0%),总有效率 82.9%。两组治愈率和总有效率比较,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。经 1年以上随访,治疗组有 2例复发,对照组 4例复发。

3 讨论

颈源性头痛是临床上一种常见疾病,近年来发病率很高,严重影响着患者的生活质量。针刀医学理论[5]认为,颈部肌群因劳损导致的痉挛、挛缩与颈椎小关节紊乱是引起颈源性头痛的两大重要病因。序贯四法的治疗要点是用针刀松解痉挛及挛缩的颈部肌群和被卡压的颈神经后支,并以手法矫治颈椎小关节紊乱,辅以后期的颈部功能锻炼,以期获得良好的近远期疗效。

3.1 颈源性头痛的定义 1988年国际头痛分类[6]将头痛分为十三类,冠以头痛的病因名计达 80余个,没有颈性头痛的概念,过去称之为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”、“耳神经痛”而忽视了颈椎病因,其重要原因之一是对颈椎 X射线影像的认识过于传统和粗略。国内游国雄等[7]报道 6例颈性偏头痛,提出了与一般偏头痛的 6个鉴别点。山东威海颈椎病研究所潘之清[8]对100例颈性头痛的病因病机及治疗进行研究,认为寰枢椎损伤及失稳是颈性头痛的首要因素。

3.2 颈源性头痛的病因病机颈源性头痛根据受累部位可分为神经源性、肌源性和血管源性头痛。高位颈神经后支包括颈 1～4与颈源性头痛关系密切。第 2颈神经从椎板间隙中出来,其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第 3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是与颈源性头痛相关的主要神经。解剖中发现,颈神经后支发出处穿行的头半棘肌以短平的腱起于颈椎横突根部,其腱性部分与头最长肌等颈部肌群在颈椎关节突关节的上点纤维交叉,部分纤维向后止于关节突关节囊,颈神经后支自颈神经发出后即在上述交叉纤维间穿行,继而通过由颈部肌群在颈椎关节突关节的交叉纤维、上下关节和内侧椎板四者行成的骨性纤维管,并发出关节突关节支,然后以一定角度穿过头夹肌、半棘肌、头最长肌及斜方肌等,沿途发出肌支、皮支分布在颈部及枕部皮肤[8]。因此,如果颈部肌群的痉挛、挛缩或关节突关节紊乱,均可使颈神经后支及其分支在通过骨性纤维管或在颈部肌群腱性交叉纤维中转折走行处受到卡压或刺激。颈椎间盘退行性改变继发的骨质增生、椎体移位及非菌性炎症可直接或间接地影响椎-基底动脉的血液供应[9]。

3.3 颈源性头痛的治疗刘敏等[10]用小针刀配合适当手法治疗颈源性头痛 118例取得较满意疗效。杨俊国采用穴位注射配合手法矫治[11],常蜀英等采用推拿按摩及牵引治疗[12],姜永庆等采用射频热凝和寰枕膜松解术彻底地使神经传导阻断,从而达到消除疼痛的目的[13]。Reale C等[14]研究后提出类固醇药物具有对 C类神经纤维传导的直接抗炎和镇痛作用,同时又能很好地预防周围组织的再粘连。针刀序贯四法强调的是四个步骤的先后顺序和彼此连贯,前一步骤为后一步骤打下基础,创造条件,后一步骤进一步发挥前一步骤的治疗作用。痛点阻滞既可阻断痛觉传导通路,又可阻断疼痛的恶性循环[15],减轻针刀操作中的疼痛,起到“立即见效”的效果,有利患者建立治愈疾病的信心。针刀操作后配合手法是序贯四法中最主要和关键的治疗步骤。颈围固定既可让颈部肌群得到放松休息,又可使手法矫正后的状态得到保持稳定。

[1]Sjaastad TA,Fredriksen.Cerlical headache:diagnostic ceiteria[J].Headach,1998:442.

[2]张志凌,译 .颈源性头痛的诊断标准[J].中国中医骨伤科,1999,7(6):55-56.

[3]陈关富,赖志刚 .针实用针刀术[M].成都:四川科学技术出版社,2004.

[4]董福慧 .脊柱相关疾病[M].北京:人民卫生出版社,1999.

[5]朱汉章 .针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[6]张志凌,译.颈源性头痛的诊断标准[J].中国中医骨伤科,1999,7(6):55561.

[6]矍志平 .最新国际头痛学会头面部疼痛分类法[J].近代神经系统疾病新进展,1991:99.

[7]潘之清 .实用脊柱病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:798.

[8]王金武,陈德松,方有生,等 .颈神经后支综合征解剖与临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2001,6(1):42.

[9]杨克勤 .脊柱疾患的临床与研究[M].北京:北京出版社,1993.

[10]刘敏,黄兆民 .小针刀综合治疗对慢性颈源性头痛患者疼痛及生存质量的影响[J].中国康复医学杂志,2006,21(8):721-722.

[11]杨俊国.手法与穴位注射治疗颈性头痛 180例[J].中医研究,2002,15(2):35-36.