曹广红,李海燕,李 建

CAO Guang-hong,LIHai-yan,LIJian

(1.四川省德阳市第六人民医院,四川 德阳 618000;2.解放军总医院心内科,北京 100085)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为冠心病治疗的重要手段,并广泛应用于临床。这是一项有创的治疗技术,存在一定的风险,围手术期可能会发生一些并发症,甚至导致患者死亡[1]。现对解放军总医院心血管内科一病区 PCI术后发生并发症的临床诊治和护理观察情况进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年 3～6月解放军总医院心血管内科一病区共行 PCI术(经股动脉)患者 156例,其中男 97例,女 59例,年龄 38～77岁,平均年龄(53.7±8.9)岁。

1.2 治疗方法 在局麻下股动脉穿刺行冠状动脉介入术。根据病变部位、性质和程度选择治疗的方法,术前及术后常规服用阿司匹林、氯比格雷;术中肝素化;术后拔出股动脉鞘管,穿刺处伤口垫无菌纱布并用弹力绷带加压包扎,并以 2 kg盐袋压迫伤口 6～8小时,术侧肢体制动,保持平直位 12～24小时。持续心电监护,密切观察生命体征和病情变化,预防术后并发症的发生。

1.3 并发症的观察与处理

1.3.1 皮下血肿和出血的观察与护理 术后出血患者10例,其中局部皮下血肿 8例,穿刺部位出血 2例。局部皮下血肿和穿刺部位出血发生原因主要由穿刺动脉压迫不当,穿刺点渗血进入皮下引起;也与应用大型号

血管鞘、过量抗凝药物及术侧下肢过早活动有关。局部皮下血肿护理注意事项:①绷带加压包扎,用皮尺测量血肿范围,并用着色笔标记,以便比较血肿的变化情况。②密切观察穿刺点周围皮肤的温度、张力,询问患者有无疼痛、高张力感,如发现血肿范围扩大则证明有活动性出血,再次给予重新加压包扎。③术后 24小时,采取局部喷涂德莫林,每日 2～3次,以减轻疼痛感;冰袋冷敷,冰袋放置时应避免与患者皮肤直接接触,以免局部组织冻伤。经处理后 8例皮下血肿患者均自行吸收。穿刺部位出血 2例发现后立即通过手法压迫、局部垫厚纱布,并用弹性绷带加压固定,护理上应注意以下要点:①术前应向患者做好解释工作,讲解手术目的、术前准备、术中配合和术后的注意事项,做好床上排尿训练。②术后应嘱患者绝对卧床 24小时,术侧肢体伸直制动,患者用力咳嗽及排尿时应压紧穿刺点。③指导患者术后正确进食及饮水,保持大便通畅。④注意观察穿刺部位有无渗血及血肿,足背动脉搏动情况,趾端皮肤颜色、温度是否正常。若发现局部渗血应及时换药,重新加压包扎。

1.3.2 血管迷走神经反射的观察与护理 血管迷走神经反射是一种少见而危险的并发症。发生原因有疼痛刺激;血容量不足;空腔脏器的强烈刺激等[2],及时发现并处理至关重要。本组有 2例在尿潴留导尿后,由于空腔脏器压力突然改变而引起,患者情绪紧张出现胸闷、面色苍白、全身大汗、心率减慢、恶心呕吐、血压下降,但意识清楚;1例发生在拔鞘管后,因疼痛、情绪紧张、焦虑、饥饿所引起。应迅速采取以下护理措施:①立即去枕平卧,头偏向一侧,给予中流量吸氧,持续床旁心电监护,保持静脉通路,遵医嘱静脉注射阿托品 0.5 mg,快速补液,维持有效循环量。②术前耐心向患者讲解手术的必要性、疗效,手术的步骤,术前、术中、术后的注意事项,并给予安慰和鼓励,帮助树立信心,消除紧张恐惧心理。③术前晚保证充足的睡眠,必要时可给予地西泮口服。④缩短术前禁食时间,以 4～6小时为宜。术后立即恢复进食和饮水,术毕 2小时饮水量为 1500～2000 ml,但要少量多次,每次不超过 200m l。保持输液通畅,年龄大、心功能差的患者补液适当减慢滴速,暂停静脉输入血管扩张剂,待补足血容量后再用。⑤鼓励患者及早排尿,尿潴留多由卧位及不习惯床上排便引起。可诱导排尿,必要时给予无菌导尿。导尿第一次放尿不超过 500m l,以后每 2小时由当班护士放尿一次并准确记录。⑥密切观察休克早期的临床表现,备好急救药品、物品,如多巴胺、阿托品、除颤器等。拔管前可根据患者情况给予鞘管周围皮肤麻醉后再拔管,以减轻拔管时的疼痛。

1.3.3 严重心律失常的观察与护理 心律失常是 PCI术后死亡的重要原因,一般多发生在术后 24小时以内。主要与导管刺激、球囊长时间充盈或造影剂可能滞留在冠状动脉及再灌注有关。本组出现心动过缓 1例,因冠状动脉闭塞后再灌注所致,最低心率 40次/分,心电图(ECG)示波为窦性心率,血压 120/70mmHg,立即遵医嘱静脉注射阿托品 0.5mg后心率恢复到 60次/分以上。护理注意事项:①术后密切观察心电示波有无频发室性早搏、室速、室颤及房室传导阻滞。②注意观察患者有无心绞痛症状及 ECG的情况。③密切观察血压及心率、心律的变化,血压 ＜90/60 mmHg时遵医嘱使用升压药。床旁备好抢救药品及器械如利多卡因、除颤仪器等。④嘱患者保持镇静,做好心理护理。避免因情绪紧张致心肌耗氧量及心肌兴奋性增加,引起心律失常的发生。

1.3.4 假性动脉瘤的观察及护理 PCI须穿刺股动脉,由于穿刺后止血难度大,或止血不当等多种原因,可导致假性动脉瘤的形成。本组出现 1例,检查发现局部有搏动性肿块,立即行局部按压 1～2小时后加压包扎,术侧肢体制动 24小时,加强生活护理,避免因疲劳或排便而影响制动效果。待包块消失后行血管超声检查,进一步证实加压包扎的效果,经上述处理患者症状得到改善。

1.3.5 心绞痛的观察与护理 导管刺激冠状动脉使之水肿痉挛,冠状动脉急性闭塞及血栓形成均可引起心绞痛。本组 1例为术中发生心绞痛,ECG示波有 T波及ST段改变。主要护理措施:①立即吸氧,遵医嘱舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛),症状未缓解者予静脉输入 5%葡萄糖注射液加消心痛 10mg,并密切观察患者的病情变化。②建立冠状动脉介入治疗术后护理观察表,做好床旁的交接工作。患者从导管室返回病房时,由病房值班医生、护士共同与导管室的医生一起对患者进行交接,内容包括:冠状动脉造影结果,是否放入支架及支架枚数,心功能分级情况,应高度警惕的并发症,穿刺部位有无出血,是否带动脉鞘管回病房,皮下注射低分子肝素时间,沙袋压迫时间,卧床起止时间等内容,使护士对患者在术中的情况能有一个详尽的了解,更好的掌握术后病情观察的重点,防患未然。

2 结果

156例行 PCI的患者中,发生皮下血肿 8例,穿刺部位出血 2例,迷走神经反射 3例,窦性心动过缓 1例,假性动脉瘤 1例。均及时发现,经妥善处理,采取针对性的护理措施,使并发症得到有效控制,患者均痊愈出院。

3 讨论

冠心病的介入检查及治疗在临床上已成为心血管疾病的重要诊断方法和主要治疗手段[3],围手术期可能发生多种并发症,甚至会导致患者死亡。本组 156例PCI术后出现了皮下血肿、穿刺部位出血、迷走神经反射、窦性心动过缓、假性动脉瘤等并发症。上述并发症经及时发现,并迅速采取有效的护理措施,使所有并发症得到有效控制,患者均痊愈出院。

重视 PCI术前、术后的观察与护理是至关重要的,护士必须具备丰富的专科知识及技能,做好术前指导及心理疏导工作,减轻患者的焦虑、恐惧心理;让患者了解手术目的及术中、术后需要注意的事项,使之能积极主动配合;对 PCI术后常见并发症要做到预见性护理,根据患者病情制订护理计划,提出护理措施及护理重点内容;及时巡视,密切观察,及时发现并发症并采取有效的护理措施,对提高手术成功率及患者的早日康复具有重要的意义。

[1]李海燕,朱秀琴 .冠状动脉介入治疗后痉挛的原因分析及护理对策[J].南方护理学报,2005,12(4):56-57.

[2]周玉杰,马长生,霍勇,等.经桡动脉冠心病介入治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[3]蒋瑾.影像学的发展对冠心病检查的意义与应用[J].实用医院临床杂志,2009,6(4):128-130.