邵松泽 指导：史仁杰

（1南京中医药大学2003级七年制本硕连读生 江苏南京210029；2江苏省中医院 南京210029）

史仁杰主任医师，南京中医药大学教授，博士生导师，为第二批全国名老中医师带徒学术继承人，江苏省医学重点人才，从事中医、中西医结合治疗肛肠病临床、教育、科研工作24年，在肛肠疾病诊治上积累了丰富的经验。现将其诊治便秘经验介绍如下：

1 便秘的诊断

史仁杰教授认为疾病首先在于诊断，在便秘辨治过程中合理应用专科检查手段可作为中西医结合诊治便秘的切入点之一,专科检查手段可为便秘的辨治提供更多的临床资料，补充中医“四诊”所得资料的不足。专科检查包括：直肠指检、肛门镜和结肠镜检查、排粪造影、结肠传输试验、肛肠动力学检查、组织病理学检查与组织化学检查、盆底肌电图检查。史仁杰教授运用前两者专科检查经验较丰富。如直肠指诊时，发现肛内手指受周围组织压力较大，直肠腔不空虚，手指转动涩滞，指套常沾有很黏稠的胶状物或粪便与黏膜的混合物，粪便较臭，这多见于脾虚湿热的便秘患者；直肠腔空虚，肠壁干滑，或有少量或多量干硬粪块，多为燥热型便秘；肠腔内常有较多残便，且多为软便，肠壁一般较光滑，男性患者或有前列腺肥大，多为阳虚便结的患者；发现直肠黏膜松弛、堆积，肠腔内常有少量软便或溏便，肠腔内手指感觉到有来自周围组织的明显压力，女性患者的直肠阴道隔往往较松弛，或者子宫后倾后屈，多为气虚气滞或中气下陷型的患者。肛门镜检查时，如插入时肛门较松弛，插入后见直肠黏膜松弛、堆积或套叠，色泽偏淡，或有轻度水肿，直肠腔内有黏液或稀便者，多属于气虚型或气陷型；肛门周围潮湿，肛管紧缩，直肠黏膜不松弛，黏膜充血发红，或有溃疡，或有肛窦红肿，直肠腔内有黏液便或黏稠便者，多属湿热下注的表现；直肠腔内有干硬粪便或小颗粒状粪块，肠壁光滑而干，无充血水肿与溃疡，多属肠燥便结的表现；虚寒性便秘患者肠壁多较滑润，肠腔内常有多量软便或干便。结肠镜检查肠黏膜水肿不充血者，多属虚证和寒证；肠黏膜充血发红或有溃疡者多属热证或湿热证，或虚实夹杂证。

2 便秘的治疗

史仁杰教授认为在治疗便秘时，既要发挥中医药的优势和长处，也要积极采用现代医学的研究成果和手段，中西医结合，取长补短，才能取得较好的临床疗效。一般来说，器质性的病变如先天性巨结肠、结肠冗长、肛管直肠狭窄等适合采用以手术为主的治疗方法，通过手术解除器质性病变，术后配合药物包括中医药治疗可以促进康复；对功能性便秘宜采用非手术疗法治疗，采用以中医药为主的药物治疗会得到较好的治疗效果。史教授在临床中治疗功能性便秘主张采用中医药方法，并且取效明显。现归纳以下几种常见证型：

2.1 阳虚便结型 此型临床较为常见，多见于老年体弱者、青壮年素体禀赋不足者及曾多次流产的妇女。证见大便艰涩难下，数日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸软，腹冷痛，夜尿较多，面色 白，舌质淡苔薄，脉沉细尺弱无力。治疗宜补肾温阳为主，兼润肠通便。常用济川煎加减，用肉苁蓉、胡桃肉、仙灵脾、制附片、泽泻、升麻、枳壳、当归、牛膝、熟地、桑寄生、太子参等组方。肉苁蓉性温，补肾助阳，兼润肠通便为主药，一般用至20g，史教授认为，在温阳的同时，方中酌加用熟地、桑寄生等滋阴药可以使阳得阴助而生化无穷，阳虚者一般脾气亦虚，故见有气虚者亦应加用太子参等补气药，可起到相得益彰的作用，导滞、润肠药药力不必太强，可以使用1～2味，以提高早期治疗效果，增加患者信心，但不能使用峻下药，如部分患者特别是青壮年大便易转稀溏，此时可去掉方中的润肠药，继用温补脾肾巩固治疗。另外史教授在患者就诊初期，亦会加用聚乙二醇散剂等容积性泻药以辅助药力，待患者大便转软后停用，他认为这种泻药患者不会产生依赖性，副反应较小。

2.2 脾虚湿热型 多见于慢性结肠炎患者，往往发生于饮酒或食辛辣后。患者大便软而黏滞，排出困难或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隐痛或有腹胀，口臭，口干欲饮或饮不多，矢气频传且臭秽，口腔溃疡频发，舌质淡，舌体多胖大有齿痕，舌苔正常或微腻或舌根黄腻，脉滑或缓。治宜健脾助运、清热利湿并施，因为单纯健脾则湿热难去，脾难得健,单纯清热利湿，恐苦寒之药伤脾。史教授喜用苦辛兼补、寒热并用的半夏泻心汤加减治疗，常用黄连、黄芩、半夏、干姜、煨木香、茯苓、太子参、炙甘草、陈皮、槟榔、车前子、当归等药组方，补气以太子参、茯苓等清补为主，不可过强，理气以小剂量木香和陈皮为主，不可过重,湿热重者重用清热利湿药，黄连疗效强于黄柏，可暂用槟榔或暂佐火麻仁、当归，待便畅后去之，随着湿热清，大便转畅，矢气臭秽逐渐消失，逐步减少清热利湿药物的用量，以健脾理气之品巩固。

2.3 阴虚燥热型 多见于年老体弱者或久服通便药的青壮年患者，大便干结难解，数日一行，口干欲饮，腹胀不适或有隐痛，精神欠振，或有盗汗，心烦，舌质干红少津或有裂纹，苔薄，脉细或细数。治疗重点在于滋阴增液兼清热润肠。史教授喜用增液汤、麻仁丸或五仁汤加减治疗，常用药有天冬、麦冬、玄参、生地、火麻仁、全瓜蒌、生白术、生白芍、炒枳实、当归、桃仁、莱菔子、决明子等，药物以生用为宜，盖药物炒用，有收敛涩肠之弊，生白术可重用至30g，但白术性守而不走，必须适当配伍生枳实、莱菔子等理气导滞之品以增白术药力，可用全瓜蒌宽胸利膈，杏仁苦润肃降，又寓宣里通表之意，便秘日久，肠腑经脉失和，故以当归、桃仁活血和络，使肠腑脉络和调、津液四布。一旦达效，仍需守方一段时间以巩固疗效，防止复发。

2.4 气虚气滞型 多见于身体瘦弱的女性或老年患者。患者排便困难，肛门下坠感或便意感，大便或软或先硬后软，难以解出或解而不畅，时有黏液便，常伴神疲乏力、纳呆食少、动则汗出等症，患者肌肉瘦削，面色萎黄，声低气怯，舌淡苔薄或舌边有齿痕，脉细弱。史教授认为饮食量少，胃结肠反射低下，粪便形成量亦少，不能有效地刺激肠壁神经，结肠运动较慢且强度减弱，胃肠传输亦变慢，因此，大便次数减少，便意差，同时，脾气虚者，水谷不化而生湿，湿停于肠间则易阻遏气机运行，肠镜检查时多表现为结直肠黏膜的水肿，故可有明显的便意感或下坠感，临床上可发现患者纳谷增加，大便变干时易于解出，排出亦较爽，而大便稀溏时反而解出不畅，便后有便意不尽的感觉，这主要是肠壁的水肿等炎症性变化刺激所致。故治疗宜补气健脾助运兼理湿，不必考虑通便，待患者纳谷增加后，自可恢复有效的肠道传输运动，肠壁炎症往往亦能因之减轻，便意不尽或排便不畅等直肠刺激症状可因此减轻或消失。可选用香砂六君丸加减治疗，以健脾益气药为主，酌加消食健运、渗湿利水、理气之品。史教授常用黄芪、太子参、怀山药、茯苓、白术、木香、砂仁、生苡仁、陈皮、半夏、焦谷芽和焦麦芽加减。并且在药物治疗的同时，鼓励患者少食多餐，多吃粗纤维、易消化食物，饭后散步、适当活动等。