奚翠云 张 坤 曾柳芳 陆丽叶

化疗是恶性肿瘤患者主要的治疗手段,建立一条高质量可重复使用的静脉通道,可以减少化疗患者多次穿刺的痛苦,避免化疗药物对外周静脉的破坏及局部组织的刺激,保证化疗全过程顺利进行[1]。锁骨下静脉留置管在临床应用有较多优势,但亦存在一些并发症[2],我院对锁骨下静脉留置管并发症采取了有效的预防措施,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年 12月 ～2009年 12月,我院对 250例化疗患者进行锁骨下静脉穿刺置管,男 162例,女 88例。年龄 29～71岁。其中肺癌 46例,乳腺癌 64例,肠癌 43例,鼻咽癌 35例,淋巴瘤 7例,胃癌 15例,食管癌 6例,肝癌 22例,卵巢癌 5例,宫颈癌 5例,骨髓癌 2例。

1.2 留置管相关资料

导管留置时间:最长 186 d,最短 1 d。拔管原因:完成计划拔管 217例,非计划拔管33例。

1.3 并发症

感染 11例,占 4.4%(血培养阳性,其中 4例导管培养亦呈阳性),局部感染 7例,占 2.8%,堵管 2例,占 0.8%,脱管10例,占 4%,敷贴过敏 3例,占 1.2%。

2 并发症发生原因

2.1 感染

(1)无菌操作不严。(2)皮肤消毒剂及消毒方法不当。(3)在同一部位反复穿刺。(4)忽略穿刺处皮肤护理。(5)医务人员不重视手部卫生。(6)病室空气细菌数超标。

2.2 堵管

(1)血凝块沉积或粘附于导管腔内。(2)输注粘稠度高的液体或长时间缓慢输液。(3)液体输空及输液通路受压、打折或针头脱出使血液回流。(4)未按要求正压封管。(5)血栓形成。

2.3 脱管

(1)固定不牢。(2)输液瓶悬挂太高或太远。(3)更换敷贴时未固定导管。(4)缝线松脱。(5)剧烈运动或提重物等。(6)护理操作或患者更换衣物时将导管拉出。

2.4 敷贴过敏

(1)穿刺点已发生过敏、炎症及破损。(2)穿刺点潮湿不干燥。(3)敷贴透气性和防水性不强。

3 预防对策

3.1 感染的预防

(1)操作者应严格无菌操作,避免在同一部位反复穿刺,覆盖敷贴前需再次消毒,敷贴应完全覆盖穿刺点及缝线固定点[3]。(2)若条件允许时,尽量使用抗感染中心静脉导管[3]。(3)置管后换药、输液、更换接头等操作时应严格无菌,减少导管腔内、腔外感染[4]。选择合适的皮肤消毒剂及消毒方法,置管后用 2%碘伏消毒,防止细菌经皮下隧道进入血液。(4)穿刺及缝合部位用弹性好、粘性大、透明易观察、透气好、防水性强的敷贴,置管后 24 h更换 1次,以后每周更换不少于 2次,肝素帽每周更换 1次,连续输液者每 24 h更换输液器 1次。(5)换药时要清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物,保持局部清洁干燥。使用可来福接头时用无菌纱布严密包裹固定。(6)加强局部皮肤护理,每日换药 1次,必要时口服抗菌药物;隧道感染发生后应拔除导管,并全身应用抗菌药物;怀疑有导管败血症时应从导管处及置管对侧肢体采集静脉血各 10m l做细菌培养,确认发生导管败血症时应拔除导管,并行导管细菌培养,全身应用抗菌药物治疗;出汗多敷贴潮湿时,随时更换防止感染。(7)大多数中心静脉置管感染是皮肤微生物迁移而至,患者皮肤和医务人员的手是污染的最主要来源,应注意对操作者的手和患者皮肤进行广泛而严格的消毒[5]。(8)病室通风换气,紫外线消毒隔日 1次,必要时进行病室空气细菌监测。

3.2 堵管的预防

(1)虽然自中心静脉导管采血非常便捷[6],但尽量避免使用,以免微小血凝块沉积或粘附于导管腔内。(2)长时间输注脂肪乳、血浆等粘稠度较高的液体,或长时间缓慢输注维持液滴速小于 30滴/min时,应每 6～8 h用生理盐水冲管 1次。(3)加强巡视,防止输液通路受压、打折或针头脱出使血液回流引起堵管。(4)及时更换下一步液体,避免液体输空或直接卡住输液管停止输液。(5)输液完毕用100U/ml的肝素钠盐水 10m l正压封管。(6)血栓形成堵管通常发生于导管体内末端,因血液反流形成血栓阻塞导管,当分离输液接头后用 10m l注射器连接导管回抽无效时,就可以确认堵管,此时可使用 5 000 U/ml尿激酶溶液采用负压技术溶栓:即中心静脉导管接上三通开关,再连接含尿激酶 5 000U/ml的稀释溶液,旁路接 10ml的注射器回抽,利用负压的原理将尿激酶溶液吸入中心静脉导管中保留 30～60m in,然后回抽,如见回血则弃去血液 3～5m l,冲洗导管接上输液接头再冲管,若无回血,则重复以上操作,必要时可加大尿激酶浓度。

3.3 脱管的预防

(1)常规缝针固定导管,无菌敷贴需固定好,一旦出现松边、卷边或敷贴下有气泡、水泡、水珠等应及时更换。(2)将导管在敷贴外的部分再用 1条脱敏胶布固定,以缓解导管可能受到的拉力。更换敷贴时要固定导管,以免将导管拉出。(3)输液瓶不要挂得太高或太远,输液管要保证有一段适合患者活动的长度。(4)观察固定缝线是否脱出,必要时重新缝线固定。(5)对有纵隔肿瘤或有腔静脉综合征的患者需慎重置管。(6)做好健康教育,嘱患者在活动或更换衣物时不要将导管拉出,尽量穿开胸衣服,便于操作,避免剧烈运动或提重物等,若遇烦躁不安者,可采取保护性约束,以免把导管拉出。

3.4 敷贴过敏的预防

(1)选择置管穿刺点应避开已发生过敏、炎症、皮肤破损及放疗的部位。(2)选择透气性好的防水敷贴,保持敷贴内外干燥,潮湿时随时更换。(3)换药时注意待皮肤上的消毒液自然风干后再加盖敷贴。(4)发生过敏时应每日换药,局部涂抗过敏软膏,如皮炎平、肤轻松等,皮肤过敏发生渗出时,可采用无菌纱布替代敷贴的换药方法,敷贴覆盖处的皮肤可预防性使用抗菌止痒膜。

4 小 结

锁骨下静脉留置管为肿瘤化疗患者提供了一条无痛性治疗途径[7],但置管后可因各种并发症而拔管导致留置管失败,护士应熟悉留置管过程中可能发生的并发症,遵循无菌技术操作原则,加强责任心,细心观察,仔细护理[8]。做好静脉留置管后的护理,是减少留置管并发症、延长导管留置时间、避免反复置管的关键。

[1] 邓 健,徐廷惠,李成琳,等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志,2001,16(9):672.

[2] 王秀荣,蒋朱明,马思陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.

[3] 梁雅林.深静脉穿刺置管术的护理体会[J].护理实践与研究,2008,5(1下半月版):56.

[4] 佘红梅,李小华,李小玉,等.中心静脉导管感染原因分析与对策[J].实用护理杂志,2003,19(9):17.

[5] 姜 慧,朱惠芳,武 军.52例化疗患者中心静脉导管感染初步调查[J].实用护理杂志,2000,16(6):33-34.

[6] 饶庆华,刘林凡,姚丽珍,等.应用静脉留置针输液并取血标本的可行性探讨[J].实用护理杂志,2000,16(7):36-37.

[7] 孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):46.

[8] 李晓霞,刘晓琴,刘 静.深静脉置管在特重型颅脑损伤后的应用[J].护理实践与研究,2008,5(1下半月版):34.