尹珍爱 冯 立

手术室是为患者实施手术治疗的重要场所,是医院内感染的好发科室,也是预防院内感染的重点科室。外科手术的风险之一就是术后感染,据统计切口感染发生率在医院感染中约占 25%[1]。医院感染是一个全球性的社会问题,它不仅威胁着患者的健康和生命,延长患者的住院时间,增加医疗费用,还浪费社会有限的医疗资源。现对导致院内感染的因素及预防措施报道如下。

1 手术室医院感染原因分析

1.1 手术室布局不合理

洁净区与污染区划分不严格,已被手术污染的器械敷料经过洁净区时,污染了洁净通道,手术间的空气洁净度也随之下降,增加了手术切口感染几率。

1.2 未经消毒灭菌处理的物品进入手术室

未经消毒灭菌处理的物品进入手术室,如患者的衣服、病历、X片等。宋美娣等[2]对送入手术室的 90本病历夹进行细菌培养,结果各病历夹细菌培养总阳性率为 90%。刘培跃等[3]对部分医务人员的手机进行微生物检测,结果显示菌株检出率为 95.5%,HBSAg检出率为 13.6%;盛装医用敷料和仪器设备的外包装,如纸箱、木箱等也是造成手术室医院感染原因之一。

1.3 手术器械的清洁、消毒和灭菌不规范

若器械使用后清洁灭菌不彻底,尤其是传染病患者的体液、血液等有残留时进行高压消毒后,再次使用此器械时,器械上未被清除的血痂脱落至体腔,术后患者抵抗力下降时,就会导致感染的发生。无菌物品的保管不合理,消毒包尺寸、包裹层次不规范,打包的松紧度不合适,消毒包内容器盖未打开等都影响器械的灭菌效果。

1.4 无菌器械的污染

无菌器械污染是术中外源性细菌种植的主要原因,跟踪同期手术台上无菌物品,发现无菌物品切皮前合格率为94%,手术开始 150min后,合格率下降为 49.1%[4]。手术器械使用时间越久,受污染的几率越大,直接暴露的器械较之用无菌巾覆盖的器械污染几率高 2倍以上[5];一次性无菌物品的保管不当及发放制度不合理,体内置入物如人工关节、支架、脊柱内固定系统等灭菌不合格,也将给患者带来巨大的痛苦和经济损失。

1.5 手术区皮肤准备欠佳

术前皮肤的清洁准备,如用刀片剃毛较用脱毛剂术后切口感染率高。因刀片易造成皮肤的轻微损伤,使细菌在损伤处种植,剃毛后距手术时间越长,由于细菌繁殖切口感染率随之增加,因此应注意防止剃破皮肤。患者手术前未洗澡,手术区尚未备皮,皮肤上大量细菌未被清除就实施手术也易引起术后感染。

1.6 手术中无菌操作不细致

如手术医师操作不细致,手术损伤大,术中出血及局部组织损伤严重,成为术中定植到创面的污染的培养基[6]。止血钳夹周围组织过多,比用尼龙线感染率高。因此,手术时选择适当的器械和缝线,操作轻巧,尽量少夹周围组织,止血不留死腔,进而降低手术感染率。

1.7 洗手不彻底

医护人员的普通洗手和手术人员的外科洗手是控制医院感染最重要的环节之一。据统计显示,由于医务人员洗手不彻底而导致细菌传播造成感染占医院感染发生率的 30%[7]。参加手术人员刷手程序不规范、时间不充足、手刷、擦手巾灭菌后存放不妥,均可导致二次污染。

1.8 患者因素

高龄患者和婴幼儿术后易发生感染。前者由于机体免疫力下降,后者由于免疫系统发育不全,加上术前要求禁食水,机体能量缺乏,抵抗力下降,某些慢性疾病如糖尿病、慢性肾炎等,使患者防御机能严重损害,抵抗力较差;另外肥胖症患者容易脂肪液化,切口愈合困难,增加感染机会;还有报道称,患者低体温可导致手术切口感染,抵抗力降低[8]。

2 手术室医院感染预防对策

2.1 学习有关医院感染知识,提高防范意识

定期组织学习医院感染管理知识及各项规章制度,每年举办各级各类讲座和培训班,使广大医护人员充分认识到医院感染工作的重要性,掌握医院感染基本知识和技能;树立“慎独”精神,自觉执行无菌技术操作,发现有违反无菌操作的行为及时指正并采取补救措施,树立在制度面前人人平等的理念。

2.2 保持空气净化效果

按手术间的大小,控制手术间人数,限制非手术人员进入。手术进行中按手术步骤准备无菌器械、敷料,暂时不用的器械、敷料应用无菌巾覆盖,尽量避免过长时间暴露在空气中。凡患上呼吸道、面部、手部等感染者不得进入手术室。且进入手术室的人员禁止佩带任何首饰,并按规定更换手术室衣、裤、口罩、鞋、帽,严格控制外带物品,如手机、器械外包装袋,病历夹用消毒液擦拭后方可带入,以减少手术室的污染;术前物品准备充分,术中统筹安排工作,减少手术中进出手术间的次数,防止流动人员在手术间形成新的气流,随这些气流循环的微粒会落在手术部位上。

2.3 加强无菌监测

每月空气培养 1次,使菌落数控制在≤10 cfu/m3[9];并每月对手术人员的手和无菌器械、高压蒸气灭菌器械进行生物监测 1次。检查化学消毒液的配制方法、浓度及有效期,存在问题及时采取措施;针对手术物品的性能选择合适的消毒方法;使用前检查灭菌指示卡法是否变色,如有疑问不得使用。严格掌握手术器械开包的时间,在安置患者手术体位后方可开启无菌包,减少带菌漂浮物沉降于无菌物品上。

2.4 加强对一次性无菌物品的管理

采用一次性医疗用品可有效控制医源性感染[10]。要对一次性使用无菌物品从各个环节进行监督,并置于干燥、温度、湿度适宜的环境中。使用前如发现潮湿、字迹模糊者不可使用。

2.5 加强无菌技术操作

严格执行刷手制度;手术过程中始终坚持无菌原则,术中接触空腔脏器的器械、敷料等须放另一容器内,不能再接触未污染器械;手套破损时立即更换,无菌物品可疑污染应立即更换;手术人员不能在身后传递器械;术前物品准备齐全,护士积极配合,尽量缩短手术时间,减少感染机会。严格手术区皮肤的消毒准备。

2.6 做好手术器械的清洗消毒工作

非感染手术后器械采用“鲁沃夫”清洁三步曲即清洗、除锈、润滑,对医疗器械和各种内镜进行彻底清洗,彻底祛除粘附物后方可进行下一步的消毒灭菌工作。对于特异性感染的手术患者,如气性坏疽、炭疽、破伤风等,术前访视后及时登记在册,并做好手术间的隔离标志,所需物品准备齐全。术后器械浸泡于 1 000mg/L有效氯消毒液中 30min后,按清洗→包装→高压灭菌→酶洗→烘干→高压灭菌后保存备用;布类分别用清洁大单包好,经压力灭菌后注明“隔离”标志再送洗;手术间地面及＜1m墙壁和各种物品均用消毒剂擦洗。

2.7 护生和护工的管理

加强护生的院感知识培训,由护士长或医院感染控制护士组织对新入科护生讲解手术感染知识,严格执行无菌技术操作,及时纠正护生工作中存在的感染隐患,对工作中容易疏忽或不安全隐患做重点提示。

2.9 医疗垃圾的管理

做到垃圾分类包装,3/4满时包扎粘贴相应标识分别放置,用后的手术刀片、注射针头、缝合针、穿刺针、安瓿等,必须装入专用的防渗漏、防穿透的利器污染盒内,盒装 3/4满后封闭盒盖,专人负责进行无害化处理。病理标本妥善固定后送病理科,不可使标本污染到手术室及其他环境。对于感染性垃圾,要集中在一起后进行焚烧。特异性感染废物须双层包扎标有“隔离”字样,再按规定处理。

3 小 结

医院感染作为现代医院管理的主要内容,越来越受到人们的重视。它与医务人员医德素质相关,与医院的医疗安全相关。手术室严格的感染管理是手术成功的必要条件,是衡量医院感染率高低的重要指标。因此,要加大管理力度,健全各项规章制度,加强责任心,严格无菌操作规程,熟练掌握无菌技术操作,明确手术室医院感染原因与预防对策,杜绝手术室医院感染的发生。

[1] 董凤岐主编.现代护理基础与临床[M].北京:中国科学技术出版社,2008:11.

[2] 宋美娣,宋秀兰,郭淑敏.入手术室病历夹的微生物监测及擦拭消毒效果观察[J].护理与健康,2003,16:324.

[3] 刘培跃,米召明,孙永习.医务人员手机微生物污染分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(12):1183.

[4] 胡安建.神经外科择期手术后感染因素分析[J].中华医院感染学杂志,2003,8(1):19.

[5] 毕春玲.空气污染术中无菌器械的研究[J].现代护理,2002,8(3):171.

[6] 何谨玢,李 卿,江金燕.101例普外科切口感染调查与分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2):110-111.

[7] 朱秀成,张树德,周素琴.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染学杂志,1998,8(2):88-89.

[8] 赵书娥,尹灵塑.围手术期低温及其护理[J].国外医学护理学分册,1999,18(1):12.

[9] 郭丽娟,姜 燕,李连华.手术室医院感染的控制与管理[J].中华医院感染学杂志,2003,13(4):36.

[10] 于凤云,薛秀芹.一次性输液器、注射器的管理[J].中华医院感染学杂志,2002,12(6):455.