陈 莉

作为直肠肿瘤局部切除的一种术式,经肛门内镜微创手术(TEM)由 Buess设计发明并于 1983年首次报道[1],2001年详尽描述了设计思路和临床应用结果[2],影响日盛,逐渐被认可用于经选择的直肠肿瘤的局部切除[3]。我院于 2008年8～10月共成功实施了 8例 TEM手术,经细致周密的护理,病人均痊愈出院。现将 TEM的手术配合与护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 8例,男 3例,女 5例。年龄 37～79岁,平均 59岁。病程 2个月 ～6年,平均 20个月。其中,直肠息肉 3例,肛乳头肥大 2例,直肠息肉并混合痔 2例,直肠恶性肿瘤 1例。临床表现为大便次数增多者 6例;间歇性大便带血者 8例;腹部隐痛者 1例。均行经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤手术。手术时间约 1 h,术后住院 2～7 d,平均 5 d。未出现手术并发症,痊愈出院。

1.2 手术方法

TEM在全麻下执行。扩肛后插入特制肛肠镜,向直肠腔充二氧化碳气体,压力调节保持在 12 kPa。先用针刀在病灶周边 1 cm电凝点状标记一圈,确定切除范围,再以超声刀沿标记线一圈切除肠壁连同病灶。以 3-0可吸收线腔镜下缝合肠壁,直视下确认无活动性出血,清点敷料,器械无误后术毕。切除标本送病理检查。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 术前 1 d巡回护士到病房察看病历,了解手术方式及各项相关检查结果,尤其电子肠镜检查,了解病人是否具备接受手术的良好状态[4,5],并排除严重的出凝血异常、药物过敏、心肺功能异常等手术和麻醉禁忌证。尤其要了解到病人的常规肠道准备处理情况,以防术中粪便影响视野和术后感染的发生。护士要进行手术宣教,给予针对性的讲解手术方式、治疗和护理过程及注意事项,讲解接送病人的流程,解除病人和家属的疑虑和恐惧,使其以最佳的身心状态接受手术。检察病人术前准备情况[4,5]。

2.1.2 器械物品准备 普外科痔疮切除包,特殊TEM器械:床边固定器(固定锁和固定杆),特制肛肠镜(密闭器、肛肠镜操作鞘、肛肠镜操作部、光源、充气阀),配套器械(共 15件),二氧化碳气体等。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉配合 手术采用复合全身麻醉。核对病人,准确无误后选择 16-18号静脉留置针建立上肢静脉通路,连接心电监护,监测血氧饱和度。协助麻醉医师插管并固定好气管导管。

2.2.2 体位 病人取膀胱截石头低位,头下垫一头圈,臀下正中垫一软枕(可以更好暴露视野),床单整洁干燥、约束带用力适当,腘窝处用海绵保护,以免损伤病人[6],防止病人双下肢外展过度及腘神经损伤。注意病人的保暖。

2.2.3 器械调试 器械护士提早 15～20m in洗手上台,与巡回护士共同清点器械与敷料,将需要安装的器械配套安装好。巡回护士开机调试,调整好腔镜位置、亮度、焦距等,检查二氧化碳气体是否充足。

2.2.4 手术配合 常规会阴部消毒、铺巾,经轻柔扩肛后,插入特制的肛肠镜,器械护士将摄像头数据线、光束、超声刀连接线、气腹管整理好由巡回护士连接相应的设备,操作端妥善固定于手术台上。打开电源开关,调节测试光源亮度、超声刀功率和二氧化碳气流量来建立气腹。向直肠腔充气达 12 kPa,自动调节保持二氧化碳充气状态,以防肠腔过度扩张。根据手术步骤和要求,迅速准确传递器械物品,协助医师完成病变部位的分离、切割、缝合。根据病灶切除范围协助医师缝合,用强生 3-0缝线装在持钉钳上,强生自动复位持针器夹持缝针间断或 8字缝合打结,剪断缝线取出缝针。手术结束前,清点器械与敷料,立即开启无影灯,关闭气腹机及二氧化碳气体瓶,排空二氧化碳。旋出操作鞘,旋上闭合器,连同外鞘一起退出体外,递碘伏小纱布消毒肛门,无菌纱布覆盖。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉苏醒 术后巡回护士协助麻醉师气管拔管,并注意病人的保暖。与麻醉医师一起把病人送入苏醒室待醒,评估病人麻醉恢复情况,达到苏醒标准由苏醒室护士安全护送回病房。

2.3.2 腔镜器械消毒及保养 器械使用完毕后应将可拆卸部分完全分离,剪类等精密器械应用小软刷刷洗掉血痂组织等,经流动水初洗后,浸泡于 40℃的含有 1:270腹腔镜专用多酶清洗剂的医用数控超声波清洗器中清洗 10min,再用流动水冲洗干净,抹干,用氧气高压枪吹干管道内水分,连接处、关节面涂以润滑油并安装好,仔细清点后交给专人做环氧乙烷消毒备用。内镜器械精细复杂,需有专人负责管理,建立使用登记本,发现问题及时处理,同时定期检测和维修。

3 小 结

TEM是经肛门内镜下微创手术的简称,具备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点,术后体表无明显切口,术后无任何疼痛,6h后就可下床活动及进流质饮食,术后 2～7d就可出院。对早期直肠癌病人还具有保留肛门括约肌功能,消除永久性肠造口所带来的极大不便等优点,提高了病人的生活质量,因而具有良好的临床应用前景。配合医师做好病人围手术期护理,术前对病人疾病、肛门功能进行正确评估、做好肠道的常规准备工作及心理护理,术中对于医师的配合及手术器械的准备齐全等都会促进病人早期康复,更能提高病人的生命质量。总之,TEM是一项值得推广的安全、有效的微创外科技术,显露良好,切除精确,为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径。

致谢 苏州大学附属第二医院普外科邢春根主任的审阅和指正!

[1] BuessG,TheissR,HuttererF,etal.Transanalendoscopicsurgery oftherectum—testinganewmethodinanimalexperiments[J].LeberMagendarm,1983,13(2):73-77.

[2] BuessGF,RaestrupH.Transanalendoscopicmicrosurgery[J].SurgoncolclinicNorthAmerica,2001,10:709-731.

[3] 林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等.经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2006,10(5):334-337.

[4] 刘 芳,史冬雷,林国乐.经肛门内镜显微手术患者的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(12):23-24.

[5] 方 琼.经肛门内镜显微手术围术期护理[J].护理研究,2008,22(16):1470-1471.

[6] 王淑芬,龙晓红,王凤梅,等.手术中病人皮肤压伤的原因分析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,28(10):825-826.