杜金梅 杜金红

随着人类的进步,医学的发展,人们观念的更新、各方面意识的提高,使得我们方方面面的观念和思维必须一同地更新与加强。我院是一所三级综合性教学医院,几年来,每年都承担着市内外、省内外大中专、本科护生 130多人的带教任务,如何保证重点医学院校护生的临床带教工作、如何保障新世纪临床护理带教教师和护生的客体与主体的关系、如何保障新世纪中人们强化法律意识下的带教安全等等一系列问题,进行了认真的思考、分析,查阅大量资料并在临床带教中实施了一系列的带教和管理措施,现将相关情况报道如下。

1 临床护理带教教师和护生存在的共性问题

1.1 法律意识淡薄[1],相关法律法规学习、掌握不够

1.1.1 侵犯患者的隐私权和保密权 患者的隐私权是指患者的个人私事、信息等个人生活领域内的事情不为他人知悉,禁止他人干涉的权利;患者的保密权即是患者有获得医务人员为他保守不愿公开的个人信息、秘密的权利[2]。然而,在临床护理带教中,特别是进行导尿、灌肠、人流手术配合或进行会阴部的检查时,未经患者同意,带教老师让同学围在病床旁观看操作过程即侵犯了患者的隐私权;又如,护生经常通过在病房和患者沟通的机会,了解到患者的一些隐私,而又常常在背地或寝室谈论,甚至无意识地散播,而忽视了患者不愿公开的病情或私事。

1.1.2 侵犯自由权 自由权是以身体的动静举止和内心意志不受非法干预为内容的人格。而在临床中无论是带教老师还是其带教的护生,对于患者的一些日常生活,如变更原来的生活方式,对于按时作息、服药或不准大声喧哗,不能以合适的口吻和适当的手段来实施,都是侵犯患者的自由权。

1.1.3 侵犯身体权 身体权是公民个人对器官、肢体和其他组织的支配权。在临床护理带教中,带教老师,尤其是护生,在护理过程中常常因为使用医疗仪器违反操作程序给患者造成的损伤,如术后热水袋烫伤、物理降温的冰袋冻伤、化疗药物外渗造成的组织坏死、电刀极板灼伤等都属于侵犯了患者的身体权。

1.1.4 侵犯了知情同意权 知情同意权是指患者有权获知自己所患疾病的诊治及预后的情况,有权要求和拒绝诊治,有权知道使用的药物及药物的作用和副反应。所以,临床护理带教中,带教老师应如实将患者的医疗措施、费用等告知患者,但应注意避免产生不良后果。在实际工作中,有些护理带教老师不负责任,缺乏耐心的解释。而一些护生对于这些由于没有充分的了解和掌握,又急于解释,反而造成知情同意权的侵犯和影响。

1.1.5 过失犯罪 过失犯罪是指应当预见自己的行为可能发生不良结果,因疏忽大意而没有预见或已经预见而轻信能够避免,以至发生不良后果而构成的犯罪[3]。如临床护理带教教师在应用青霉素等一些致敏药物的时候,不重视皮试的重要性、不能够耐心细致的询问;而护生更是缺乏这些经验和知识,因此,造成患者可能性的过敏性休克死亡,即构成了犯罪。

1.1.6 渎职 所谓护理渎职是护士在执业时严重不负责任,违反各项规章制度和护理常规,造成患者死亡或严重伤害的违法行为[4]。《刑法》第 335条规定:“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人员死亡或严重损害就诊人员身体健康的处以 3年以下有期徒刑或拘役。”在卫生部制定的医院工作人员各项岗位职责中,明确规定了各级各类护理人员的职责。护理人员在执业时未严格执行规章制度,擅离职守;不履行职责,耽误患者的救治时机或造成病情加重甚至死亡;违反技术操作常规,造成患者肢体受损等等,以及因患者无钱或其他原因护理人员拒绝抢救或不积极参与、工作拖沓导致患者伤残或死亡则以渎职罪论处[5]。因此,无论是临床护理带教教师,还是任何一名护士,都没有权利把一个经济困难而生命垂危的患者拒之门外。对于这些,临床带教教师更缺乏对护生的引导和教育。

1.1.7 危害公共卫生罪 “进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌,各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌。接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒。一次性使用医疗用品中,用后必须按时消毁处理并记录在备案”[6]。“对被传染病病原体污染的污水、污物、粪便不按规定进行消毒处理,情节较严重的可处以 5 000元以上至 2万元以下的罚款,对主管人员和直接责任人由其单位或上级机关给予行政处分”[7]。临床护理教师在执业时不严格执行消毒灭菌常规,对一次性使用的医疗卫生用品未及时收回、彻底毁型;对器械等未严格消毒灭菌,对传染病患者隔离不当等;尤其护生对此类问题的意识更是缺乏,因此,对公共卫生造成危害的,构成危害公共卫生罪,将承担不可推卸的法律责任和经济损失。

1.2 护理工作中常见的法律责任问题

法律责任是指人们对自己的违法行为所应承担的带有强制性的否定性法律后果[8]。在临床护理带教中无论是带教老师或者是护生都应尽量避免日常工作中常见的法律责任。

1.2.1 医嘱执行的合法性 医嘱是护士为患者进行治疗和护理的法律依据,是医师根据病情制定的治疗计划,一般情况下,护理人员应不折不扣地执行医师所下达的书面医嘱[9],随意更改或无故不执行都属于违法行为。在临床护理工作中,当患者对医嘱提出疑问或拒绝接受医嘱时,护士必须进行核对或及时同医师进行有效沟通后再执行,如果明知医嘱不妥但仍继续执行,带教老师将与医师共同承担所引起的法律责任[10]。

1.2.2 护理文件书写的法律责任 护理文件不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面,同时发生医疗事故争议时具有重要的举证作用[11]。但是在临床护理带教中,护理记录存在着一些不利的问题:如护生测量的准确性问题,护生书写时的涂改问题;个别护理带教教师记录不真实的问题;医师、护士之间记录不符合的问题,等等。

1.2.3 带教老师的执业法律问题 国家明文规定,具备正规中等专业以上学历毕业的护生必须取得注册护士资格方能从事临床护理工作。《护士管理办法》第四章第十九条:“未经护士执业注册者不得从事护理工作”[12]。在实际临床工作中,由于护理人员严重缺编,使得一部分无执业证者仍在岗上,甚至承担着临床护理带教任务,一旦发生医疗纠纷,无论是护士本人还是用人单位,都将承担相应的法律责任。

2 临床护理带教教师存在的问题

2.1 主、客体角色不清,服务意识淡薄

由于观念的更新,时代的进步,教师作为客体、护生作为主体的观念显得越来越重要。所以,临床护理教师应以服务者的身份位居护生面前。在临床带教过程中,常常会出现带教老师随便吩咐护生、随便支使护生做些与工作、学习无关的事情。

2.2 缺乏带教技巧,不注意带教方式

有些带教教师在为护生讲解操作或专科知识时,要么滔滔不决,不考虑护生的接受能力;要么沉默寡言,懒得讲解。还有的带教老师在患者面前直接指责护生的操作问题,不但使护生难堪,患者听后误认为自己已经接受了不合格操作的治疗或护理,从而投诉,甚至要求赔偿。

2.3 安全意识差,指导监督力度不够

在护生实习的中、后期,部分带教教师认为护生有了一定的工作能力,就大胆放手让其独立操作,不进行严格的指导监督,这样增加了安全隐患,增加了差错发生的几率。

2.4 阶梯培养意识淡薄,引导性带教不足

由于部分临床护理带教教师自身热爱护理专业、爱岗敬业、甚至发扬护理专业的观念和意识欠缺,从而对护生的引导性教育更加匮乏。使得护生在从理论性学习向实践性工作的过度期间本应受到良好的职业教育因此而中断。

3 护生存在的问题

3.1 一些中专护生基础较差、素质较低

中专护生由于各种原因,初中考入护校,文化基础较差,在书写护理文件或请假条时经常会出现错别字等现象。自律性欠缺,在实习过程中经常寻找各种理由请假,甚至旷工。

3.2 部分大专、本科护生心理不稳定

一部分护生总是考虑、甚至担心就业的方向、就业的层次等等问题。尤其在实习后期,护生请假频繁且时间较长。由于该部分护生文化底蕴较好,理论功底较强,所以在实习过程中经常提出理论性很强的专业性问题,有时也会产生对带教老师的否认心理。

3.3 不同层次护生存在的共性问题

护生的操作技术生硬、不熟练,使患者难以接受,容易产生患者不满的现象,甚至引发医疗纠纷。脱离带教老师的监督,自行进行护理操作。尤其在实习的中、后期,部分护生自认为可以独立执行医嘱,擅自脱离带教老师的指导,从而造成差错的发生,引起医疗纠纷。

4 对 策

4.1 加强法律法规学习及职业道德教育,重视护生的岗前法律法规的教育

定期组织临床护士,尤其临床带教老师认真学习有关的法律法规,特别是《医疗事故处理条例》[13]、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《刑法》等,并将这些理论运用到实际护理工作中去,培养护士及护生想患者之所想的意识和观念,对工作中存在的一些共性问题,要让带教老师和护生了解。

4.2 严格培训临床护理带教老师,重视对带教老师的教育

定期对临床护理带教教师进行专业前景的分析、探讨和学习,鼓励临床护理带教老师爱岗敬业、善于沟通,使临床带教老师转变带教观念,培养热爱护理专业的精神,树立为护生服务的意识,做到放手不放眼,保障带教服务及护理服务的安全。

4.3 重视临床护理带教质量,严抓带教管理

4.3.1 确定“五级”临床带教网络 由护理部负责临床护理教育的副主任 -科护士长 -病区护士长 -病区带教组长 -病区带教老师组成。护理部主要抓好计划的布置,负责督促检查,师资培训及培养,反馈信息总结,宏观调空,制度建设,护生资格的确定等。科护士长主要负责督促本部门实习带教计划的落实,大科内护生轮转,每月 1次的护生业务学习,出科考试的实施与管理。病区护士长主要负责实习计划在病区的贯彻执行,护生的实习安排,抓好病区带教老师的工作,病区带教组长协助护士长抓好实习工作,主要负责收集带教信息,护生心理状态及实习带教的阶段情况总结工作,病区带教老师执行实习计划,跟班指导等具体带教工作。

4.3.2 制定计划 认真学习、分析护生实习大纲,结合本院各专科患者疾病特点,制定轮转计划、理论业务学习计划、护理教学查房计划,以保障不同层次护生实习的目的和要求。

4.3.3 优化临床护理带教师资队伍,严格筛选病区带教组长及带教老师 临床带教师资的素质、知识水平、临床技能对带教工作十分重要。因此,采取自荐与推荐相结合、公开竟聘上岗的方法,从具有本科学历、主管护师以上的护士中选出热爱临床护理教育、讲究语言艺术、责任心强、综合素质好、爱岗敬业、业务水平较高的护理人员担任病区带教组长及带教教师,并在奖金上体现一定优势。

4.3.4 进一步规范、统一带教模式,完善各项制度 护生每轮转一科必须经过至少3～7 d的集中带教,并规范集中带教内容要点。其次是各项临床护理技能示范必须本着“操作目的、操作程序、操作技巧、注意事项”等步骤进行示范。出科考核本着病区考核技能,大科考核理论相结合的方式进行,并且进一步完善各项带教制度。

4.3.5 注重护生的素质教育,培养全面素质的护生 利用实习前的岗前教育,激发护生对知识的追求、对专业的热爱,树立护生的服务意识,注重语言沟通能力的培养,每半年召开护生座谈会 1次,以掌握护生心理动态,及时的与其沟通、讲解。

4.3.6 进一步规范双向评价系统,不断完善带教工作 定期(每半年)进行 1次护生及临床带教老师的双向评价,从而总结分析其中的不足,了解师生之间的不足与长处,不断完善临床教学工作。

4.3.7 加强护生的模拟练习 在入科集中示范或跟班实习过程中,为护生提供一定的模拟联系的场所和环境,带教老师加强指导和示范,并认真讲解操作的步骤、要点及注意事项。

4.3.8 提高护生与患者的沟通能力和技巧 在带教过程中要加强护生语言表达能力和沟通能力的培养,要锻炼护生的自信,熟练掌握疾病的健康指导常识及一般的康复指导知识,以取得患者的信任和合作,从而增加实际动手的机会,提高操作技能。

4.4 严格请销假制度,做好护生出勤的管理

通过同护生的座谈,教育护生实习的目的和意义,使护生重视实习,减少请假频率;严格三级管理报告制度,发现护生缺勤的护理带教教师、护士长、科护士长要及时向护理部反馈,护理部及时与校方沟通并确定护生缺勤的原因,以保障护生在院期间安全及实习的出勤率。

4.5 重视安全带教,严格监督指导

对于护生进行的技术操作,带教教师要严格做到放手不放眼,严格把关;对护生进行的护理文件书写,带教老师要做好示范,做好书写前的指导练习,把关合格后再正式书写。

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[2] 张红梅,张和平,吴 洁.护理传统习惯中潜在法律问题的分析与对策[J].中国医院管理,2001,21(9):51.

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[5] 王玉芝,李文连.护理工作潜在法律问题探讨[J].南方护理学报,2003,10(5):75.

[6] 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[S].2002.

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[8] 陈光中主编.法学概论[M].北京.中国政法大学出版社,2002:7.

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[13] 张 鹭.论医科学生人文素质教育[J].科技进步与对策,2002,10:182.