王益民 韦兆祥 庄民 商晓军

随着现代化交通的发展，胫骨远端粉碎性骨折临床越来越多见。由于该类骨折为高能量损伤，常伴有较重的软组织损伤，甚至为开放性骨折。以往多采用切开复位加压钢板(LCP)内固定。此种手术方法需广泛剥离软组织，破坏血供，常易出现切口感染、皮肤坏死内植物外露;骨延长愈合或骨不愈等严重并发症。2007年1月至2010年1月我院采用微创接骨板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合LCP治疗胫骨远端粉碎性骨折，取得了良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男12例，女6例;年龄15～57岁，平均年龄36岁;左侧11例，右侧7例;骨折AO分型:A型2例，B型3例，C型13例;其中15例合并腓骨骨折，9例开放性骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:患者入院后予以常规检查，排除其他并发伤，开放性骨折予以清创缝合。患者均予以跟骨牵引，患肢抬高，消肿止痛治疗，观察末梢血运及感觉，预防骨筋膜室综合征。肿胀明显消退，开放性伤口无明显感染征象后进行手术，一般为伤后7～10d。

1.2.2 麻醉和手术方法:一般采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。抬高患肢，上气囊止血带，压力60 kPa。对伴有腓骨的中段和远段骨折予以钢板或克氏针固定，以恢复下肢长度。腓骨近端骨折远离胫骨骨折处，由于骨间膜的作用常骨折移位不明显且有腓总神经经过，故不予处理。胫骨骨折在C臂机透视监视下行闭合复位，纠正成角、旋转、短缩移位。复位时可以使用复位钳经皮辅助复位，克氏针从胫骨外侧经皮临时固定。在患肢内踝处取约3cm弧形切口，切开深筋膜，保护好大隐静脉，在胫骨内侧的深筋膜和骨膜之间用骨膜剥离器建立一潜行隧道。选择长度合适的胫骨内侧LCP钢板，经潜行隧道插入。C臂机透视骨折复位情况和钢板的位置满意后在骨折的远近端经皮各固定最少4枚锁定钉。再次C臂机透视骨折复位固定满意后去除临时固定的克氏针，冲洗切口，缝合切口。

1.2.3 术后处理:术后常规使用抗生素5～7 d，抬高患肢，消肿止痛治疗。术后第1天起开始患肢肌肉的收缩锻炼，并逐渐开始患肢的膝关节和踝关节的功能锻炼。6～8周后扶拐下地并逐渐增加患肢的负重。当X线显示骨折线模糊骨痂形成时可完全负重。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、切口愈合情况，对患者进行随访，并根据踝关节功能评定方法判断骨折愈合后踝关节功能。

2 结果

本组18例手术时间30～90min，平均50min。术中出血50～200ml，平均120ml。术后切口均一期愈合，炎症反应轻。术后18例患者均获得随访，随访时间3～12个月。X线片显示骨痂时间为6～12周，骨折临床愈合时间为3～12个月。术后未发生严重并发症。愈合后功能:优15例，良2例，可1例，优良率 94.4%。

3 讨论

胫骨远端骨折接近踝关节，局部软组织薄弱［1］，骨折后常伴有严重的软组织损伤。胫骨远端血运1/3来源于软组织，2/3来源于髓腔。现代交通的高能量损伤往往造成胫骨远端粉碎性骨折，髓内及骨膜血运破坏大。胫骨远端的特殊解剖形态也不适合髓内钉固定［2］，故以往多采用常规切开复位钢板螺钉内固定。此种手术方法虽可以达到解剖复位，但由于软组织剥离广泛，局部血供破坏大，常常导致皮肤坏死、钢板外露、骨髓炎、骨不愈及钢板断裂等严重并发症。

Palmar［3］提出了生物学固定(BO)的新概念。强调骨折治疗时尽量不破坏骨生长发育的正常生理环境，保护骨的血供。末Krettek等［4］提出MIPPO。该技术与传统的绝对稳定的固定技术不同，能避免直接暴露骨折端，减少骨折周围血供的破坏，同时给骨折端适当的稳定，这样给骨折的愈合创造了更好的生物学环境。LCP具有固定和支撑的双重作用，可以和骨不紧密接触，相当于在软组织内的一个支架。它的植入不需要剥离骨膜，不需要术中塑形，简单方便。且锁定螺钉和接骨板有角稳定性，较普通加压钢板螺钉有更好的抗拔出性，对胫骨远端的粉碎性骨折和骨质疏松患者尤其适用。MIPPO联合LCP的结合更容易做到切口小，创伤小，不剥离骨膜，最大限度的保护骨折周围的血供。且手术操作简便，手术时间短。有利于骨折的愈合，减少骨折并发症。

我们应用MIPPO联合治疗胫骨远端粉碎性骨折体会如下:(1)小腿远端软组织较薄弱，胫骨远端粉碎性骨折后常肿胀严重，不主张急诊手术，一般先予以跟骨牵引，待肿胀消退明显，局部皮肤出现皱纹后再手术，一般为伤后7～10d。以防止皮肤坏死，切口裂开，钢板外露。(2)采用MIPPO时，要在C臂机透视的监视下进行骨折的闭合复位。伴有腓骨中远段骨折的先予以腓骨切开复位，以恢复小腿长度。闭合复位过程中可以使用尖的复位钳进行经皮的辅助复位，对于较大的骨块或骨折端不稳定的骨折可以经皮克氏针临时固定，在使用克氏针时要留出钢板置入位置，一般都在胫骨外侧钻入克氏针。骨折复位达到功能复位即可，无需解剖复位。(3)LCP不具备骨折复位功能，在植入钢板前一定要先骨折复位满意。(4)所选的LCP都是胫骨内侧的，因为胫骨内侧是张力侧，同时钢板就在皮下，易控制钢板置入的位置，便于手术操作。(5)钢板要选择较长的，骨折端两端至少要3～4枚锁钉，骨折处要至少留2～3孔不拧螺钉，以防应力集中，钢板断裂。锁钉一般采用双皮质固定。有学者认为骨折远近端螺钉至少要穿6层骨皮质［5］。(6)手术要在止血带下进行，但不驱血，以防静脉内血栓脱落造成肺栓塞。

MIPPO联合LCP治疗胫骨远端粉碎性骨折，既能提供骨折端足够的稳定，又能最大限度的保护骨折周围的血供，骨折愈合快，并发症少。是一种理想的生物学固定方法。

1 汤欣，黄辽江，齐志明，等.微创经皮钢板接骨术治疗胫骨远段骨折.中华骨科杂志，2003，41:318-319.

2 Nork ST，Schwartz AK，Agel J，et al.Intramedullary nailing of metaphyseal distal tibial fracture.J Bone Joint Surg，2005，87:1213-1221.

3 Palmar RH.Biological osteosynthesis.Clin North(Am)Small Anim Pract，1999，29:1171-1185.

4 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et alminimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20-30.

5 杨星光，王韬，王建伟，等.微创内固定系统治疗胫骨近端骨折.中国临床医学，2007，14:554-557.