段永刚 彭阿钦 丁英奇

近年来，经皮骶髂关节螺钉固定术已经成为微创固定骨盆后环损伤的一种较成熟的手术方式。但由于骶髂关节解剖形态的变异，腰5神经根和髂血管与骶髂关节的关系很密切，使得骶髂螺钉的放置有一定的风险。据文献报导，即便是在X线透视监测下，仍有2% ～15%的骶髂螺钉位置不佳［1，2］，且有0．5% ～7．7%发生神经损伤［3］。虽然近年来为提高骶髂螺钉植入的准确性，有些学者采用了术中CT引导及导航的方法指导螺钉打入［4，5］，但由于操作具有复杂性，手术时间长，且费用昂贵，普及率不高。本实验先在尸体上置入髂螺钉或者克氏针，再用X线透视检查螺钉的位置，从而评估其对螺钉位置判断的准确性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 取5具成人防腐尸体，其中男3具、女2具，推开骶骨前方的软组织，显露骶骨。将髂后的臀大肌、臀中肌和外旋肌群翻开，显露坐骨大切迹。

1．2 实验穿钉(针)操作 在髂嵴中点和坐骨大切迹连线的中点处为螺钉的置入点，打入2．5 mm克氏针或6．5 mm长螺钉，内置物经皮沿骶岬方向穿入。

1．3 结果分组 内固定的位置随机选择以下四种之一:位于椎体内、进入骶1孔、从骶1椎体前方穿出、进入骶1椎管。

1．4 透视 用C型臂X线透视机做骨盆的入口位，出口位，以及正位及侧位检查，判断每枚螺钉或克氏针的位置，并做详细纪录。依据骨盆前后位、入口位、出口位和骶骨侧位来确定进针点。之后对模拟手术方法进行了改进，不再投照骨盆侧位，而主要依靠正位、入口位和出口位来定位钉道。入口位相当于骶骨自上向下投照的切线位像，出口位相当于骶骨的前后位像。本实验把尸体放置为仰卧位X线球管从足侧指向耻骨联合并与垂线呈40°角，以获得出口位图像加以判读。而入口位同样使尸体呈仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部，并与垂直线成角40°角来获得图像加以判读。

1．5 实验方法 由于标本有限，同一标本双侧骶髂关节进行重复操作且同侧亦进行重复操作。实验过程中，遵循双盲原则，实验人员分为3组，1组为手术操作组，另外2组为结果判读组，参加手术的成员不得参加结果判读，判读2组成员不参加手术操作。由手术操作组和结果判读组分别记录内固定实际位置和判读结果，计算每个位置下螺钉判读准确率。

1．6 统计学分析 应用11．0统计软件，计算Kappa指数，判定一致性。

2 结果

每侧操作12次，计划共计置入克氏针120次，但实际操作中，由于尸体骨质疏松，或由于重复操作等的原因，导致内置物退出，而实际上共成功记录数据107次。其中置入骶1椎体、从骶1前缘穿出、进入骶1孔或进入骶1椎管分别为38次、25次、24次和20次，第一组判读准确次数分别为35次、23次、23次、18 次，准确率分别为 92．1%、92．0%、95．8% 和 90．0%，第二组判读准确次数分别为36次、23次、22次、19次，准确率分别为 94．7%、92．0%、91．7%、95．0%。应用 Kappa 指数对本研究可靠性进行评论价，Kappa值=0．7861。

3 讨论

骶髂关节的复位和内固定，是骨盆骨折的治疗的关键。而骶髂螺钉固定是目前许多固定骶髂关节的方法中创伤最小，最牢固的方法。Moed等［6］应用骶髂螺钉固定骶髂关节脱位的10例患者，全部获得成功。研究表明，经皮骶髂螺钉固定治方垂直不稳定骨盆骨折是有效治疗方法［7］，潘进社等［8］应用骶髂螺钉经皮固定6例治疗骶髂关节脱位，取得良好效果，认为伤后1周为最佳手术时机，骨盆周围在严重软组织挫伤者要首先经皮骶髂螺钉固定。

在固定骶髂螺钉时，为防止螺钉对血管及神经损伤，术中X线透视监测是必不可少的。虽然近年有些学者为提高螺钉置入的准确性，采用术中CT或导航监测，但术中C臂机X线透视定位仍是目前最为常用的方法［9，10］。据文献报导，即使在X线透视下，也有2% ～15%的骶髂螺钉位置不佳，且有0．5%～7．5%发生神经损伤。因为患者过度肥胖，肠道内有气体或者造影剂等可影响对螺钉位置的判读。另外，骶骨的解剖变异也对影像的判读有一定的影响［11］。

本实验表明，对从骶1椎体前缘穿出、进入骶1孔和进入骶1椎管的螺钉或克氏针，X线透视准确率较高。而临床工作中，一旦出现定位失误，则可能意味着神经和血管的损伤，而给患者带来严重后果。因此，如果对螺钉的位置判断不请，可适当改变透射角度，增加透视次数，以提高判读的准确性，这也是本实验的缺陷。

为保证实验的可靠性，尽量模拟临床手术中的情况，实验前规定，放置螺钉的医生不能参加结果的判读，即采用双盲法进行实验，这样使实验的可信度有了很大的保障。

通过C型臂X线透视监测，可以较安全的置入骶髂关节螺钉，目前来讲，是一种经济、方便、较可靠的评估手段。通过骨盆正侧位、出入口位等多角度综合判别，能提高诊断的准确率，有效降低误判率，减少神经损伤等并发症。

1 Hinsche AF，Giannoudis PV，Smith RM．Fluoroscopy-based multiplanar image guidance for insertion of Sacroiliac Screws．Clin orthop Relate Res，2002，395:135-144．

2 Templeman D，Schmidt A，Freese J，et al．Proximity of iliosacrac Screws to neurovascular Structures after internal fixation．Clin orthop Relat Res，1996，329:194-198．

3 Vanden Bosch EW，Van Zuienew CM，Van Vugt AB．Fluoroscopic Positioning of sacroiliac screws in 88 patients．JTrauma，2002，53:44-48．

4 Barrick EF，Mara JWO，lane HE，et al．Iliosacral Screw insertion using computer-assisted CT image guidance:a laboratory study．Computer Aided Surgery，1998，3:289-296．

5 Zwingmann J，Konrad G，Kottter E，et al．Computer-navigated iliosacral screw insertion reduces mal Position rate and radiation exposure．Clin orthop Relect Res，2009，467:1833-1838．

6 Moed BR，Fissel BA，Jasey G．Percutaneous transiliac Pelvic fralture fixation:caelaver feasibility study Preliminary clinical results．JTrauma，2007，62:357-364．

7 潘进社，郝睿峥，郑占乐．骶髂关节脱位诊断及治疗研究进程．中国矫形外科杂志，2008，16:1576-1578．

8 潘进社，张英泽，郑占乐，等．应用入口位出口位X线监视下经皮微创螺钉内固定治疗骨髂关节骨折脱位．中国矫形外科杂志，2008，16:1430-1431．

9 Peng KT，Huang KC，Chen MC，et al．Percutaneous placement of iliosacral screws for unstable pelvic ring injuries:comparison between one and two C-arm fluoroscopic techniques．JTrauma，2006，60:602-609．

10 Moed BR，Fissel BA，Jasey Gregory．Percutaneous transiliac pelvic fralture fixation:cadaver feasibility study and preliminary clinical results．J Trauma，2007，62．357-364．

11 Barrick EF，Mara JW，Lane HE，et al．Iliosacral screw insertion using computer-assisted CT image guidance:a laboratory Study．Computer Aided Surgery，1998，3:289-296．