赵华

垂体腺瘤占颅内肿瘤的10%～15%，居颅内肿瘤的第三位［1］，其治疗方法包括手术切除、放射治疗、药物控制等，其中手术切除是根治垂体瘤的根本方法。近年来随着显微神经外科技术的发展，经单鼻孔蝶窦显微手术切除垂体腺瘤目前已成为最常用手术方式之一，其手术入路最直接、创伤小，患者恢复快，临床应用愈加广泛。我院采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2004年6月至2009年1月住院接受手术治疗、并经病理证实的54例垂体腺瘤患者，其中男23例，女31例;年龄17～67岁，平均年龄38.5岁。临床症状包括:头痛24例，视力障碍18例，泌乳15例，闭经13例，肢端肥大9例。实验室检查:泌乳素(PRL)升高21例，生长激素(GH)升高10例，卵泡刺激素(FSH)增高5例，促肾上腺皮质激素(ACTH)升高4例。影像学检查:鞍区冠状位CT扫描15例，MRI扫描54例;影像诊断垂体微腺瘤(直径＜10mm)15例，小腺瘤(直径10～20mm)21例，大腺瘤(直径20～40mm)10例，巨腺瘤(直径＞40mm)8例。视交叉受压18例，肿瘤向下突入蝶窦者15例，海绵窦侵犯2例。

1.2 手术方式 患者取仰卧位，常规气管内插管全身麻醉，头部后仰35°，并向手术者偏转15°。碘伏消毒面部及鼻腔，0.01%肾上腺素盐水收缩鼻腔黏膜。根据术前颅脑CT和MRI扫描结果选择鼻腔入路，在骨性与软骨性鼻中隔交界稍上方处弧形切开黏膜并钝性分离鼻中隔黏膜。用鼻中隔剥离子进行分离，在手术显微镜下找到同侧蝶窦开口，向蝶窦开口方向置扩张器并撑开，鼻中隔连同其表面黏膜同时被推向对侧。然后凿除蝶窦前壁约15mm×10mm，进入蝶窦窦腔，切除蝶窦中隔，清理蝶窦内黏膜，此时可见到鞍底。显露蝶窦后壁全景，咬开鞍底，十字切开硬膜，即见肿瘤，先用刮匙小心刮除，再用吸引器吸出肿瘤。肿瘤切除，彻底止血后鞍内填充明胶海绵，退出扩张器，复位鼻中隔软骨和鼻黏膜，双鼻腔填塞碘仿纱条，观察有无出血、脑脊液漏，并应用适量抗生素和激素。术后3 d拔出碘仿纱条。

2 结果

本组54例均获成功手术，无死亡病例发生。肿瘤全切36例，次全切13例，部分切除5例。18例视力障碍的患者术后视力均有不同程度改善，其中视力恢复正常11例;24例头痛患者除2例无变化外均有改善，其中头痛消失15例;40例激素水平明显增高患者中降至正常水平38例，无变化2例;15例泌乳患者均有改善，13例闭经者月经均恢复。术后出现一过性尿崩症，经保守治疗后痊愈5例;无颅内出血、脑脊液漏、鼻中隔穿孔及垂体功能低下等并发症发生。

3 讨论

垂体腺瘤是起源于垂体前叶的颅内良性肿瘤，近年来随着神经影像学和内分泌检测技术的发展，垂体腺瘤的早期诊断率明显提高，大部分患者可以获得早期治疗［2］。垂体腺瘤的治疗方法包括药物控制、外科手术和放射性治疗，其中手术切除是根治垂体腺瘤的有效方法。垂体腺瘤的外科治疗主要包括经颅垂体腺瘤切除及经蝶窦垂体腺瘤切除两种方法，无论采用何种方法，其手术目的是最大限度的解除被压迫的颅内组织，保留垂体的正常结构及功能，恢复激素的正常水平［3］。经颅垂体腺瘤切除方法的优点是手术视野开阔、直观，但创伤大、出血较多，容易损伤视交叉、颈内动脉等重要结构，术后恢复也较慢。近年来兴起的经蝶窦径路切除垂体腺瘤的方法，被国内外耳鼻喉及神经外科学界认为是近代神经外科学的一大进步［4］。经蝶入路微创切除垂体腺瘤具有手术创伤小、肿瘤全切除率高、手术麻醉时间短、并发症少、安全性高、患者恢复快及内分泌功能恢复率高的优点。本组资料表明鼻蝶窦入路垂体腺瘤全切率达66.7%(36/54)，视力障碍改善率达100%，头痛改善率达91.7%(22/24)，激素水平恢复正常率95%(38/40)，内分泌症状明显改善，而无颅内出血、脑脊液漏、鼻中隔穿孔等严重并发症发生。就手术全切率而言与文献报道的63.5%相似［5］。关于经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术适应证，要充分考虑肿瘤的位置、形态和侵袭方向等因素［6－8］:(1)垂体微腺瘤;(2)垂体腺瘤向蝶窦生长;(3)视交叉前置型垂体腺瘤;(4)垂体腺瘤向鞍上延伸呈柱状，但不呈哑铃型，未向鞍旁侵袭;(5)影像学检查提示肿瘤质地松软;(6)高龄、全身状况较差不能耐受开颅手术者。禁忌证包括:(1)鼻腔、蝶窦内炎症未完全控制者;(2)肿瘤明显向海绵窦生长，向远处侵袭超过中颅窝者;(2)蝶窦有严重畸形者;(4)既往有过鼻成型术或黏膜切除术者。

经蝶入路微创切除垂体腺瘤术前准备很重要，首先进行相关内分泌及MRI等影像学检查，做到明确诊断［9］，并了解蝶鞍及肿瘤的形态特点，选择合理的治疗方案，术者对鞍区解剖结构应有详细了解。其次是要掌握操作技巧，手术要严格中线操作。单鼻孔入路要求定位必须准确，避免损伤重要结构，如脑干、颈内动脉、颅神经等。因此，在打开蝶窦前壁之前一定要辨认蝶窦开口，其位于中鼻甲和上鼻甲根部与鼻腔的转折处，沿此开口向内向下扩大骨窗是安全的;咬除鞍底骨质时一定要辨认膨隆的鞍底。肿瘤的质地对肿瘤是否能够全切至关重要，术前可以从MR影像进行初步判定。另外切除肿瘤时不要强行全切，保护正常垂体及垂体柄，避免垂体功能低下的发生。文献报道约15%的正常垂体组织存在就可以维持正常的垂体功能［10］。脑脊液漏为最常见的严重并发症，Cirie等［11］报道其发生率为 1.5%～4.2%。

本组均于蝶窦腔内填塞明胶海绵，无脑脊液漏发生，这与文献报道符合［12］。术后一过性尿崩的发生原因，目前认为可能是术中牵拉造或出血压迫垂体柄所致。

1 Black PM，Loeffler JS.Cancer of the nervous system.Massachusetts:Blackwell Science，1997:363-402.

2 Cohen AB，Lessell S.Angiogenesis and pituitary tumors.Semin Ophthalmol，2009，24:185-189.

3 Hornyak M，Digre K，Couldwell WT.Neuro-ophthalmologicmanifestations of benign anterior skull base lesions.Postgrad Med，2009，121:103-114.

4 陆书昌主编.蝶窦与垂体瘤:经蝶窦垂体瘤切除术.第1版.上海:上海医科大学出版，1992.10-19.

5 凌红阳，李向东，惠国桢，等.内镜辅助显微镜切除垂体瘤126例报告.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12:441-445.

6 魏宏学，李忠.单鼻孔蝶窦直接入路切除垂体腺瘤50例分析.中国热带医学，2008，8:1944-1945.

7 张文坡，张松林，郭立刚.神经导航下经蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤.河北医药，2009，31:2610-2611.

8 庄新海，邓志峰.垂体腺瘤的外科治疗进展.河北医药，2009，31:221-223.

9 Beck C，Riel-Romero R，Gonzalez-Toledo E.A pitfall in pituitary imaging using standard head magnetic resonance(MR).J La State Med Soc，2009，161:207-208.

10 Knobil E，Neill JD.Thephysiology of Reproduction.2nd ed.NewYork:Raven Press，1994.1527-1619.

11 Cirie I，Bagin A，Baumgartner C，et al.Complication of transsphenoidal surgery:Results of national survey，review of literature，and personal experience.Neurosurgery，1997，40:225-227.

12 朱士广，申长虹，张大健，等.明胶海绵修补经蝶垂体瘤术中小脑脊液漏.中国神经精神疾病杂志，2004，30:67-68.