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“桥”式修复术治疗阴道前壁脱垂72例分析

2010-04-08贵香刘彦妙柴静王娜

河北医药 2010年15期
关键词:全层前壁筋膜

贵香 刘彦妙 柴静 王娜

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)包括子宫脱垂、阴道及穹隆脱垂等,是妇科常见疾病,严重影响女性身心健康。阴道前壁脱垂常伴有膀胱膨出和尿道膨出,其传统治疗方法为阴道前壁修补术,但此类手术操作难度大、出血多且术后易复发。1997年澳大利亚Petros医生基于整体理论提出了阴道后壁“桥”式缝合(vaginal bridge repair)[1],我们对其设计进行改进运用于阴道前壁脱垂的修补,该手术方法安全有效、简单、经济,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2005年6月至2008年6月对72例阴道前壁脱垂及子宫脱垂患者行阴道“桥”式修复术。患者年龄38~73岁,平均年龄58.5岁;孕2~7次,平均3次;产次1~6次,平均2次。绝经后患者50例,合并子宫肌瘤26例,伴压力性尿失禁8例。采用1996年美国Bump教授提出并被国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(pop-q)[2]分度法,阴道前壁膨出的情况如下:Ⅰ°膨出40例,Ⅱ°膨出24例,Ⅲ°膨出8例。其中36例患者有不同程度的下腹坠胀感或尿失禁、排尿困难等症状。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:常规各项术前化验并行宫颈细胞学检查,盆腔B型超声(B超)检查。术前3 d用碘伏或甲硝唑液消毒阴道、外阴。对绝经后患者,术前给予结合雌激素软膏局部涂抹阴道。

1.2.2 手术过程:采用阴道前壁“桥”式修复术。患者取膀胱截石位,采用连续硬膜外+腰麻麻醉,根据患者是否合并子宫脱垂或子宫肌瘤,行阴式全子宫切除术后,将主韧带、骶韧带,前后腹膜缝合于阴道顶端,关闭腹腔。在阴道前壁黏膜下注入0.9%氯化钠注射液20~30 ml使之形成“水垫”。自尿道口下1.5 cm至阴道前壁顶端做一倒置三角形切口,宽1.5~2.0 cm,全层切开阴道壁,锐性分离“桥”体左右两侧的附着阴道壁全层至两侧耻骨下支,分离膀胱间隙,使膨出部分膀胱游离,用电刀电凝“桥”体表面黏膜组织,使之丧失分泌功能,用2-0可吸收线将阴道前壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上,用2-0可吸收线缝合阴道黏膜,碘伏纱布压迫。

1.2.3 其他手术:合并压力性尿失禁者,同时行阴道尿道中段无张悬吊术(TVT)。

1.2.4 术后处理:术后24 h取出阴道纱布,48 h取出尿管,观察排尿情况,并B超测量残余尿。绝经患者口服结合雌激素片0.625mg/d,连服1~2个月。术后1个月门诊检查,定期随诊。

2 结果

72例阴道前壁修复术均获得成功,其中8例有不同程度的压力性尿失禁,同时行尿道中段无张悬吊术。合并子宫肌瘤者,行阴式子宫切除及阴道前壁“桥”式修复术。8例子宫及阴道前、后壁脱垂,行阴式子宫切除同时修补阴道前后壁。阴道前壁膨出“桥”式修复术的平均手术时间为25 min,出血量约30 ml。无膀胱损伤,无感染及血肿形成,48 h去除尿管后能自行小便。术后随访1~3年,治疗效果良好,72例患者中因丧偶或老年无性生活者20例,其余3个月后性生活满意。有24例阴道炎患者给药物治疗后效果满意。

3 讨论

当盆底肌和筋膜及子宫韧带因损伤而发生撕裂,或因其他原因引起其张力减低导致支持功能薄弱时,子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生向下移位,临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂和阴道后壁脱垂[3]。随着人口的老龄化,其发病率逐年增加并日益受到人们的重视。治疗盆腔脱垂最有效的方法是手术,手术的策略为恢复解剖、修复功能,并要微创。传统的阴道前壁修复术为切除阴道前壁膨出的黏膜,从现代解剖学的观念来说,没有达到重建盆腔结构的目的,术后复发率高,且在分离、切除阴道前壁膨出黏膜的过程中,出血较多,这些都是临床上的棘手问题。

1997年,澳大利亚Petros医生提出阴道后壁长方形的“桥”式缝合术,保留了自体多余的阴道后壁黏膜,并使之成为“衬垫”,用以修补阴道直肠筋膜的缺损,起到了“桥”的作用,加固了阴道后壁的薄弱区。对74例患者进行此手术,手术时间30~60 min,出血量少于120 ml,因为没有术后疼痛患者住院时间平均为24 h,成功率94%,1~4.5年内临床无复发。

朱兰等[4]对Petros医生的“桥”式缝合进行改进,将长方形切口改为倒三角形或梭形切口。我院将此手术进一步改进应用于阴道前壁脱垂的治疗。阴道前壁脱垂“桥”式修复术与传统阴道前壁修补术相比,有以下优点:(1)术中用单极电凝处理“桥”体黏膜,破坏其分泌功能,术后无包涵囊肿形成的风险。(2)术中减少了完整分离、切除黏膜过程中的出血,增加了手术的安全性及减低了医疗费。(3)对阴道前壁修补手术,无论采用何种方法,都有可能发生膀胱损伤的并发症,尤其是切口的深度要求达到附带阴道膀胱筋膜的阴道黏膜的全层时,初学者不易掌握。我们在阴道黏膜切开前,用0.9%氯化钠溶液在黏膜全层下方注入形成“水垫”,可避免膀胱损伤的并发症。(4)用自身阴道黏膜组织行修复填补,于网片等替代物相比有良好的组织相容性,良好的弹性及自然功能,避免了侵蚀、排异反应及术后继发感染。本组资料未发生1例并发症,且1~3年内短期临床效果好,但随着时间的延长是否能保持其疗效有待进一步观察。

总之,应用阴道前壁“桥”式修复术治疗阴道前壁脱垂具有手术时间短,创伤小,价廉易行,无排异反应等优点。该术式安全有效,适合在基层医院推广应用。

1 Petros PEP.Vault ProlapseⅡ:Restoration of Dynamic Vaginal Supportsby Infracoccygeal Sacropexy,an Axial Day-case Vaginal Procedure.Int Urogynecol,2001,12:296-303.

2 Bump RC,Mattiasson A.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am JObstetGynecol,1996,175:10-17.

3 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.371.

4 朱兰,郎景和,丁小曼,等.阴道后壁“桥”式缝合术的应用.中华妇产科杂志,2005,40:859-860.

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