王学敏 林晓东 赵丽

高血压性脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，早期血肿扩大是指脑出血病程中因持续活动性出血致使血肿不断扩大的现象，与患者神经症状加重及其预后密切相关。我科2006年至2009年共收治ICH患者576例，其中82例有早期血肿扩大，分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 576例均为急诊住院患者，早期血肿扩大患者为观察组，其余为对照组。观察组82例:男48例，女34例，年龄42～84岁，平均年龄58．5岁;既往均有高血压病史，平均动脉压(135±18)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，平均收缩压(187±8)mm Hg，平均舒张压(108±4)mm Hg;脑梗死病史16例，糖尿病病史12例;男性长期大量饮酒34例，肝功能异常17例。对照组494例:男332例，女162例;年龄38～86岁，平均年龄60．3岁;均有高血压病史，平均动脉压(130±20)mm Hg，平均收缩压(185±6)mm Hg，平均舒张压(101±5)mm Hg。男性长期大量饮酒76例，脑卒中病史48例，糖尿病病史74例。入选患者除外脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、抗凝治疗等出血原因。血肿体积=长×宽×层数/2，根据 Brott等［1］标准将先后2次CT检查的血肿体积进行比较，体积增大33%为早期血肿扩大。

1．2 临床表现 2组入院时均表现为程度不等的头痛、头晕、呕吐、言语不清、偏瘫、意识障碍、烦躁、精神异常等。观察组入院后病情均有加重，其中意识障碍进行性加重66例，血压持续升高60例，偏瘫加重42例，烦躁不安、精神异常14例，抽搐10例，呃逆8例。

1．3 颅脑CT检查 观察组基底节区及丘脑出血64例，其中破入脑室22例，脑叶出血14例，小脑出血4例;出血量12～76 ml，平均出血量30．2 ml;不规则血肿58例，圆形、类圆形血肿24例;发病到第1次颅脑CT检查时间＜3 h 54例，3～6 h 26例，6～12 h 4例，第2次复查颅脑CT距发病时间＜6 h 26例，6～12 h 38例，12～24 h 16例，24～48 h 2例。对照组:壳核263例，丘脑46例，脑叶74例，小脑38例，脑干54例，脑室19例;血肿形态不规则92例，规则(圆形、类圆形)402例。发病到第1次颅脑CT检查时间＜3 h 72例，3～6 h 139例，6～12 h 238例，＞24 h 45例。第2次复查颅脑CT距发病时间＜24 h 246例，24～48 h 170例，＞48 h 72例。

1．4 治疗和预后 依据中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评价病情严重程度［2］。观察组痊愈6例，轻度残疾8例，中度残疾18例，重度残疾26例，死亡24例，其中行手术治疗22例。对照组痊愈104例，轻度残疾256例，中度残疾70例，重度残疾59例，死亡31例。其中行手术治疗52例。

1．5 统计学分析应用SPSS 11．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血肿扩大的发生率与发病时间的关系 观察组:＜24 h 72例(87．8%)，＞24 h 10例(12．2%)，表明血肿扩大多数在发病后24 h内。

2．2 血肿扩大与血肿形态、出血部位的关系 观察组中不规则血肿58例(70．7%)，规则血肿24例(29．3%)，对照组中不规则血肿92例(18．6%)，规则血肿402(81．4%)例，提示血肿形态不规则易发生血肿扩大。另外观察组基底节区及丘脑出血64例，其中破入脑室22例，脑叶出血14例，小脑出血4例，结果提示基底节和丘脑出血易发生血肿扩大。

2．3 血肿扩大的发生率与早期血压过高的关系 观察组入院时平均动脉压为(135±18)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，对照组为(130±20)mm Hg，2组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但观察组平均舒张压为(108±4)mm Hg，对照组为(101±5)mm Hg，2组间差异有统计学意义(P ＜0．05)。

2．4 血肿扩大的发生率与个人史的关系 观察组有长期大量饮酒史患者34例(41．54%)，对照组有长期大量饮酒史患者68例(13．8%)，提示长期大量饮酒与血肿扩大有关。

2．5 血肿扩大与预后 观察组死亡24例(29．2%)，对照组死亡31例(6．2%)。2组间比较差异有统计学意义(P ＜0．01)。

3 讨论

3．1 血肿扩大的发生率及好发时间 血肿扩大的发生率各家报道不一，Fujii等［3］对627例自发性脑出血患者进行分析，血肿扩大发生率为14．0%。Davis等［4］研究中，38%的患者发生显著血肿扩大，其中2/3在基线扫描后的1 h内发生。刘萍等［5］报道血肿扩大的发生率为14．53%，本组资料为14．24%。与文献报道大体一致。对早期血肿扩大的时间问题，研究结果较为一致［1，3，4］，一般认为血肿扩大多发于起病后 ＜ 24 h，以 ＜6 h最多。本组脑出血早期血肿扩大87．8%发生于24 h以内。

3．2 血肿扩大与出血部位、形态的关系 Brott等［1］认为，丘脑、壳核出血时血肿扩大发生率较其他部位高，而靠近外囊部位的血肿扩大则很少出现。这可能与丘脑临近脑室系统，脑室支持较实质弱有关。同时，该部位的高度顺应性相对增加了局部压力梯度而更难以止血。本组基底节区及丘脑出血64例，占 78．1% ，与国内刘萍等［5］报道一致。Fujii［6，7］等的研究发现，不规则血肿血肿形态是血肿扩大的独立预测因子。血肿形态不规则者，血肿扩大的发生率明显高于形态规则者，并且体积越大，血肿扩大的可能性越大。贺娟等［8］对170例原发性高血压性脑出血患者血肿扩大与血肿形态的关系进行分析证实，类圆形血肿较为稳定，而且预后好，这可能与不规则血肿有多部位出血及局部张力小，对破裂血管压迫止血力弱有关。本组不规则血肿58例，占70．7%，而规则血肿24例，故血肿形态不规则也是血肿扩大的一个因素。

3．3 血肿扩大与高血压的关系 高血压对脑出血的发生起着毋庸置疑的重要作用，对活动性出血的发生也有一定的影响。本组资料表明血肿扩大与舒张压有相关性。国内陈娣等［9］的研究发现脑出血血肿扩大与舒张压关系密切，其原因认为是脑出血血肿扩大患者由于交感神经兴奋，心率增快，舒张期偏短，在较短时间内通过小动脉流向外周的血液较少，因而心舒张末期在主动脉中存留的血量增多，导致血压升高。

3．4 血肿扩大与凝血障碍的关系 本组血肿扩大患者中，有酗酒史者占41．4%，肝功能异常占20．7%。表明长期大量饮酒、肝功能异常为继续出血的重要因素。可能因为慢性饮酒损害肝功能，使凝血功能和血小板聚集功能下降，促使血肿扩大。

由于早期血肿扩大的患者临床症状均进行性加重，病死率高，故临床上应积极预防，密切观察患者瞳孔、意识、血压等变化，尤其对基底节区及丘脑出血血肿形态不规则患者。积极控制血压，脑出血起病后4 h内可给予rFⅧa控制血肿扩大［10，11］。对长期大量饮酒者应及时检查凝血功能。如血肿扩大有手术指征，应及时手术治疗。

1 Brott T，Broderick J，KothariR，etal．Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage．Stroke，1997，28:1-5．

2 饶明俐主编．中国脑血管病防治指南．第1版．北京:人民卫生出版社，2007．50-51．

3 Fujii Y，Takeuchis S，SasakiO，etal．Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage．Stroke，1998，29:1160-1166．

4 Davis SM，Broderick J，HennericiM，etal．Hematoma growth isa determinant of mortality and poor out come after intracerebral hemorrhage．Neurology，2006，66:1175-1181．

5 刘萍，李效兰．脑出血继续出血109例临床分析．临床神经病学杂志，2003，16:167．

6 Fujii Y，Taanka R，Takeuchi S，et al．Spontaneous in tracerebral hemorrhage．JNeurosurg 1994，80:51-57．

7 Fujii Y，Takeuchi S，Sasaki O，et al Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage．Stroke，1998，29:1160-1166．

8 贺娟，张国华．脑出血后血肿扩大与血肿形态的关系．中风与神经疾病杂志，2007，24:359．

9 陈娣，唐洲平，骆翔．脑出血血肿扩大与肾功能及血压性关系的临床研究．神经损伤与功能重建，2007，2:157-159．

10 Mayer SA，Brun NC，Begtrup K，et al．Recombinant activated factor Ⅶfor acute intracerebral hemorrhage．Nengl JMed，2005，352:777-785．

11 王涤．早期预测脑出血后继续出血的因素及早期治疗干预．河北医药，2010，32:169-170．