张春玲 陈露

(贵阳中医学院第二附属医院,贵州贵阳 550003)

一例老年患者自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的护理

张春玲 陈露

(贵阳中医学院第二附属医院,贵州贵阳 550003)

老年患者 骨髓干细胞 糖尿病足 护理

近年来,干细胞移植血管再生技术治疗严重下肢缺血性疾病取得了成功[1]。我院内分泌科于2006年7月对首例高龄患者骨髓自体干细胞移植术,经过精心医疗护理,临床效果良好,报告如下。

1 病便介绍

患者女性,82岁,因反复多饮、多尿20+年,复发伴左足背红肿、破溃 15 d,于2006年 5月 9日以“2型糖尿病并糖尿病足”收入我科。患者一年前出现左下肢发冷、麻木、疼痛伴跛行,近半月来上述症状加重,出现左足第一、第五趾跖关节外侧溃烂,经院外多方治疗,病情未减轻,且溃烂加深加大,患者疼痛难忍而入我院。入院时查体:体温T 36.5℃,脉搏83次/min,呼吸 18次/min,血压 130/80 mm-Hg,空腹血糖7.8 mmol/L,餐后血糖12.6 mmol/L,糖化血红蛋白8.6%,总胆固醇6.07mmol/L,甘油三脂1.80 mmol/L,低密度脂蛋白3.2 mmol/L,踝肱指数0.42;心界不大,心电图示:窦性心律,心率83次/min,心电轴左偏,律齐;左足第一、第五跖趾关节处分别见大小约2.5 cm×2.0 cm,2.0 cm×1.5 cm,深度约为0.5 cm,,可见骨膜,表面有少量脓性分泌物的溃疡;踝关节以下呈凹陷性水肿,局部色暗,皮温较低,足背动脉搏动减弱,左足血液循环差。入院后给予胰岛素强化、局部换药等治疗,不能控制病情,且逐渐加重,肉芽组织不能生长,伤口难予愈合,于2006年7月1日行自体骨髓干细胞移植及左足清创术。术后2个月伤口创面明显缩小,左足第一跖趾关节处伤口大小约1 cm×1 cm,第五跖趾关节处伤口大小约1 cm×0.5 cm,深度为0.2 cm,表面湿润,无血性及脓性分泌物,可见新鲜肉芽组织生长;左下肢温暖、无水肿;疼痛减轻好转;皮肤颜色变浅;皮温正常;足背动脉搏动尚可;血糖控制在理想范围,空腹血糖为6.0～7.0 mmol/L,餐后在7.0～9.0 mmol/L左右,移植后3个月踝肱指数上升至0.76,病人日常活动无不适,恢复良好。

2 移植方法

2.1 术前准备 常规备皮,术前8 h禁食、4 h禁水,留置导尿。按时准确监测血糖,严密观察患者病情变化,防止因禁食等原因造成低血糖反应。另外,患者年纪较大,可能因为麻醉时间过长而出现心肺功能的意外,应备齐抢救设备及药品,做好应急准备。

2.2 移植方法 患者完成术前检查后,进入手术室,备好血袋和保养液,在硬膜外麻醉下取俯卧位,腰臀部碘伏消毒后常规铺巾,充分暴露手术部位。取两侧髂后上棘为骨髓采集部位,骨髓采集沿髂骨上缘外侧每隔1 cm进针进行采集,每点每次抽吸骨髓10 ml,共采集骨髓200 ml。将骨髓放入全血袋中送往血液中心进行离心,去除红细胞,密度梯度离心分离出单个核细胞,再将获取的单个核细胞制成30 ml左右的细胞悬液备用,计数细胞总量,并测定CD34+细胞含量。将采集的单个核细胞配制成16×108/ml的干细胞混悬液,按1 cm×1 cm间距进行左侧小腿腓肠肌内注射,注射完毕后对注射部位进行适当加压包扎。在进行分离骨髓的同时,请骨科医师进行足部的清创术。左足常规消毒铺巾,充分暴露手术区域第一和第五趾跖关节。在第一趾跖关节伤口痂周围作放射性切口。第五趾跖关节处伤口给予清创,清除坏死组织,伤口面积约3 cm×6 cm。暴露的关节面无发黑,为伤口的愈合,去除了部分关节面,生理盐水及双氧水消毒后将伤口缝合,并将切除部分进行病检等。然后用绷带加压包扎固定送患者回病房。

3 护理

3.1 心理护理 护理人员应主动与患者及家属沟通,介绍移植成功病例,消除不良心理,保持稳定情绪,积极主动配合治疗和护理。

3.2 术后严密观察病情变化 回病房后去枕平卧4～6 h,6 h后可改为半卧位;因患者高龄且有冠心病等基础疾病,应严密监测生命体征及神志、血糖变化,给予心电监护,指脉氧监测,持续低流量上氧,改善氧饱和度,增加心脑供氧;保留导尿,用庆大霉素冲洗膀胱,防止尿路的感染;备好各种急救物品,发现异常情况及时处理。同时,重点观察患肢血供恢复情况,每天对患肢皮肤颜色、温度、水肿、足背动脉搏动情况观察记录;定时测定经皮氧分压、踝肱指数、疼痛强度等,并在移植后不同的时间段进行术后疗效评估。

3.3 创面的观察及护理 遵医嘱对患者伤口进行隔日换药处理,每次换药严格执行无菌技术操作,及时清除肉芽组织表面形成的薄膜或一些白色的纤维组织,以利于新鲜肉芽组织的生长与修复,再用庆大霉素8～16万U加普通胰岛素4～8 U加654-2注射液10 mg加生理盐水的混合液涡流式冲洗创面,用无菌棉球擦干,把丹黄散(我科研制院内制剂)外用于局部创面,并以无菌纱布覆盖。同时换药时要观察溃疡面有无坏死组织,创面是否清洁、干燥、引流是否通畅检查有无骨膜及骨质损伤,注意观察渗出液的量及气味变化情况,如有异常应在医生指导下处理。同时合理使用抗生素,控制伤口感染。经过正确处理,该患者创面无感染、出血情况发生。

3.4 严格控制血糖 术后24 h内每2 h监测血糖1次,用胰岛素泵治疗,控制患者血糖在 4～10 mmol/L。根据血糖情况调整胰岛素用量,血糖稳定后根据病情制定监测频率。

3.5 促进下肢血液循环 早期活动可增加患肢血供,促进干细胞分化和新生血管形成。术后第2天将足部加压包扎处放松,防止压迫血管时间过长影响血液循环。抬高患肢促进静脉回流,每天继续遵医嘱予凯时等静脉点滴扩张血管;每日早、中、晚按摩足部各一次,每次10 min,动作轻柔,从趾尖开始向上按摩;每天适当运动小腿和足部 30～60 min[2],如提脚跟一脚尖运动,平时抬高患肢,采用抬高—平放—下垂交替方法,即先将患肢从水平位抬高45°以上,维持 1～2 min,然后下垂 1～2 min,再放置水平位2 min,继而作患肢的旋内旋外,以及屈曲伸展活动,如此反复约20 min,以缓解缺血所致的疼痛[3],促进下肢血液循环。

3.6 饮食护理 应选择高维生素、高蛋白、低脂、低热、低糖饮食;同时禁烟酒和辛辣食物。此患者因高龄,伤口愈合缓慢,可鼓励多食富含精蛋白和胶蛋白的食物。

3.7 出院指导 注意休息、防止过度劳累和精神紧张,保持健康、愉快的心情。指导患者及家属控制饮食,认真监测血糖,使血糖控制在理想水平。坚持运动疗法做好足部保健,穿合适的鞋袜,保持双脚干净、温暖,每天观察足部颜色、皮温、足背动脉搏动,发现异常及时就诊。创口定期到门诊换药,定期随访。

[1]吴兆苏,武阳丰.中华医学会第八次全国心血管病学术会议纪要[J].中华心血管杂志,2005,33(3):204-209.

[2]徐惠芳,毛丽娟.糖尿病并发下肢皮肤感染的护理[J].护士进修杂志,1992,7(1):36.

[3]谢丽琴,张连瑞,姜琳昭,等.糖尿病足的预防[J].哈尔滨医药,2006,26(1):35-36.

Elderly patients Bone marrow stem cells Diabetic foot Nursing

张春玲(1965-),女,山东济南,护理本科,副主任护师,研究方向:护理管理,护理教育

R472,R473.5

B

1002-6975(2010)14-1341-02

2010-04-11)