38例重症药疹临床分析

2010-04-04汪小柳郭田章

实用皮肤病学杂志 2010年3期

汪小柳，李锐，方红，郭田章

38例重症药疹临床分析

汪小柳，李锐，方红，郭田章

目的探讨重症药疹的临床特征及预后相关因素。方法对我院2003～2009年收治的38例重症药疹的临床资料进行回顾性研究。结果致敏药物以别嘌呤醇（31.6%）、卡马西平（13.2%）为常见，其中别嘌呤醇致药疹的潜伏期较长；早期足量使用糖皮质激素有助于病情的迅速控制；人免疫丙种球蛋白联合糖皮质激素适用于有严重并发症患者。结论重症药疹的预后与及时停用致敏药物、糖皮质激素用量等多项因素密切相关。

重症药疹；临床表现；预后

重症药疹（severe drug eruption，SDE）是指起病急骤、皮损广泛、全身中毒症状重、伴多腔隙粘膜及多脏器受累的药疹，主要包括重症多形红斑型（erythema multiforme major，EMM），中毒性表皮坏死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）和剥脱性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）。患者病情严重，易出现各种并发症，死亡率高。近年来死亡率有所下降，可能与治疗及时及治疗手段改进等有关[1,2]。现对我院2003～2009年收治的38例重症药疹患者临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

所有病例均为我院2003年1月～2009年12月住院治疗的重症药疹患者。SDE的诊断依据及分型标准参照文献[3]；致敏药物根据文献[4]进行分类；药物性肝病的诊断标准参照文献[5]。临床计数资料用 ±SD表示，以 SPSS 12.0软件进行统计学分析，统计方法为t检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

38例重症药疹患者中，EMM 18例（47.4%），TEN 7例（18.4%），ED 13例（34.2%）。男27例、女11例，男女比例2.5∶1。发病年龄为20～79（52.23 ±13.26）岁。既往有一种药物过敏史者9例，两种

x药物过敏史者1例。合并其它基础疾病包括痛风12例，糖尿病5例，高血压6例，精神分裂症1例，三叉神经疼痛3例，带状疱疹1例，伤寒1例，慢性肾炎、肾功能不全3例，嗜酸性细胞增多症1例，血吸虫1例，癫痫2例，强直性脊柱炎1例，面瘫1例，感冒伴发热3例。其中合并两种或两种以上基础疾病的共19例。所有患者均发热畏寒，体温＞38.5℃，其中＞39℃者14例。口腔粘膜受累21例（55.3%），眼结膜受累10例（26.3%），泌尿道粘膜受累10例（26.3%）。

2.2 潜伏期

潜伏期为12小时～50（10.5±5.1）天。首次用药过敏者29例，潜伏期为1～50（12.6±6.4）天；重复用药过敏者9例，潜伏期为12小时～10（3.6±2.4）天。别嘌呤醇所致药疹的潜伏期为（16.5±8.2）天，其中潜伏其达21天以上者4例；卡马西平（9.0±5.3）天、抗生素（7.1±6.5）天、解热镇痛药（6.6±6.4）天。别嘌呤醇所致药疹的潜伏期要长于其他药物，方差分析显示有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 致敏药物与药疹类型分布情况见表1

表1 38例重症药疹患者致敏药物与药疹类型分布 n(%)

2.4 实验室检查

血常规异常共29例。WBC异常18例，其中高达20×109/L者2例；蛋白尿（1+～3+）14例，血尿（1+～3+）6例；便隐血阳性4例；心电图异常（窦性心动过速、房早、房颤、Q-T间期延长等）9例；丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞50U/L或谷草转氨酶（AST）＞50U/L者19例，均符合药物性肝病的诊断标准。肾功能异常（血肌酐＞133umol/L或尿素氮＞7.14mmol/L）13例；糖皮质激素性糖尿病8例，原有5例糖尿病患者中加重4例；低蛋白血症24例；心肌酶谱异常5例；电解质异常19例（低血钾10例，高血钾1例，低血钠4例，低血钙16例；血气分析异常4例）；X线片显示肺部感染3例。

2.5 治疗

入院后立即停用一切可疑致敏药物以及结构相似药物。38例均采用足量糖皮质激素静脉给药。其中4例使用地塞米松注射液15～30mg/d 静滴，34例使用甲泼尼松龙60～120mg/d静滴。若2～3天内病情未能控制，增加原激素剂量的1/3～1/2，待病情稳定1～2周后开始撤减糖皮质激素用量。一般每5～7天减量一次，每次减量1/4～1/6，当剂量减至相当于泼尼松片40mg/d时改为泼尼松口服。10例患者（TEN型、EMM型各5例）治疗过程中因使用大量激素（甲泼尼松龙用量超过120mg/ d）仍无法控制病情时再予以联合丙种免疫球蛋白治疗，用量10～20g/d，连用3～5天，平均总剂量为（58.42±21.25）g。同时给予预防及控制感染治疗，白蛋白和能量合剂等支持疗法，注意维持水、电解质平衡。积极治疗原发病及并发症，合并肝肾损害时予以积极保肝、护肾治疗。护理方面严格无菌操作，以免继发感染。皮损严重、糜烂面大的患者采用暴露疗法，红外线灯局部照射，加强口腔粘膜及眼部的护理。

2.7 并发症及转归

治疗过程中出现急性尿路感染者1例（TEN型），高血钾1例，上呼吸道感染伴发肺炎3例（ED型），糖尿病加重4例，糖皮质激素性糖尿病7例，一过性血压增高5例，精神症状3例，皮肤细菌及真菌感染者12例，口腔念珠菌感染7例。

38例患者中28例完全痊愈后出院，2例为ED型，1例为EMM型患者因出现严重并发症死亡，其中1例为肾功能急剧恶化，1例为肺部感染、药物性肝炎和Ⅱ型呼衰，1例为膀胱癌术后高热伴肾功能不全。

3 讨论

重症药疹病情危急，死亡率高，有报道中毒性表皮松解型药疹死亡率高达30%～35%[6]。分析本组38例重症药疹有以下特点：①三型药疹中以EMM型最常见，为18例（47.4%）；发病以老年人为主。②致敏药物种类繁多，以别嘌呤醇、卡马西平最为常见，分别占31.6%和13.2%，其次为抗生素类（青霉素类、头孢菌素类）、解热镇痛药，较为少见的有羟氯喹、氯氮平、复方降压片等，与国内学者[7-9]统计的资料类似。③潜伏期长短不一：首次用药过敏者的潜伏期往往较长，明显长于重复用药过敏者（P＜0.05）；本研究中2例患者既往有同种药物过敏史，重复用药在1天内发病；本组资料分析得出别嘌呤醇所致药疹的潜伏期要长于其他药物，方差分析显示有显著性差异（P＜0.05）；本组中潜伏期21天以上的4例，均由别嘌呤醇引起，与文献报道[10]一致。④本组资料粘膜受累病例中，EMM组发生率最高，ED组发生率最低。其中5例EMM型药疹患者首发皮疹部位均为口腔粘膜，提醒我们重型药疹可以以口腔糜烂作为首发症状，如有明确用药史、开始仅表现为口腔粘膜损害且全身症状重者，应考虑其有发生重症药疹的可能。重型药疹除表现为口腔、眼和生殖器粘膜的糜烂外，还可累及支气管粘膜引起糜烂，以致发生急性呼吸衰竭。本文病例有3例ED型患者出现肺部感染、2例出现呼衰而转入ICU抢救，故对合并有粘膜受累的重症药疹患者，应密切观察其呼吸系统的情况变化。⑤重症药疹患者往往伴有脏器损害。本组病例中内脏损害以肝损最为多见。国外研究表明，94%的患者停用可疑致敏药物后肝脏损害可恢复[11]。⑥抢救关键是及时停用一切可疑致敏药物，早期足量应用糖皮质激素。本组38例重症药疹患者死亡率低，仅3例死亡，占3/38（7.9%），其中2例患者原有慢性肾炎出现肾功能急剧恶化，另1例住院时并发了药物性肝炎、肺部感染、Ⅱ型呼衰，此3例患者最后均因家属放弃抢救而死亡。国内外文献报道，静脉应用丙种免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗重症药疹的疗效确切[7,12]，应用丙种免疫球蛋白（IVIG）治疗期间的副作用主要为头痛、恶心、心动过速和血压升高等[13]。本组10例患者在大剂量糖皮质激素治疗效果不佳或者不能耐受超大剂量时采用了糖皮质激素联合丙种免疫球蛋白治疗。资料显示，联合组与单用糖皮质激素治疗组相比，病情控制时间及住院时间基本接近，但联合组的并发症（肺炎、糖皮质激素性糖尿病、继发感染等）的发生率较单用激素组低，显示治疗期间均未发现IVIG所致的副作用。⑦血浆置换疗法：本研究1例患者入院后开始激素用量偏少，出现高热不退，后采用二重血浆置换和血液灌流疗法，皮疹曾一度好转，体温下降至正常，但因该患者为膀胱癌术后患者，机体抵抗力差，易合并各种感染，最终死于感染，系统器官衰竭，高血钾等。二重血浆置换和血液灌流疗法为重症药疹的抢救提供了新的治疗方法，但有待进一步积累经验。

总之，重症药疹患者的预后与患者年龄、基础疾病状态、内脏受累程度、皮疹的类型、皮损及粘膜累及的范围、是否及时停用致敏药物、糖皮质激素用量、IVIG联合糖皮质激素治疗及护理是否恰当等诸多因素相关[14-16]。年长者病死率高，预后差。肾功能严重受累者，预后往往较差。本组资料中1例患者因合并慢性肾炎，治疗过程中出现肾功能急剧恶化而死亡。TEN型患者起病急骤、病情进展迅速，所需激素量要大，应尽早足量糖皮质激素治疗，病情控制后可以较快速度减量，从而缩短用药时间、减少副作用的发生。ED型患者潜伏期要长于其他二型药疹，病程长达3～4个月，减药过程中易出现病情反复，故撤减激素时速度宜慢。早期足量应用糖皮质激素是治疗的关键，激素用量不足可使病程延长或者病情加重。IVIG尤其适应于大剂量糖皮质激素治疗效果不佳或者有严重肝脏损伤、糖尿病、高血压病史不能耐受大剂量糖皮质激素治疗的患者。

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Aclinical analysis of 38 cases with severe drug eruption

WANG Xiao-liu，LI Rui，FANG Hong，et al
Department of Dermatology and Venereology,The Second Affliated Hospital of Nanhua University, Hengyang 421001,China

ObjectiveTo study the clinical manifestation and prognosis of severe cases with severe drug eruption(SDE).MethodsA retrospective analysis was carried out on the clinica1 data of 38 patients suffered from drug eruption and admitted in our hospital from 2003 to 2009.ResultAllopurinol, carbamazepine were the most common causative drugs, which accounted for (12/38) 31.6% and (5/38)13.2% among all the causative ones respectively. Allopurinol-induced severe drug eruption had longer latent period and severe symptom. It is important to give sufficient corticosteroid early. Intravenous immunoglobulin combined with corticosteroid was a good treatment option for some severe cases when large dose of corticosteroid didn't work or patients with other systemic diseases.ConclusionIt is suggested that the prognosis of SDE is determined by many factors such as the duration from eruption onset to the start of treatment and treatment measure, the dosage of systemic corticosteroid and so on.

Severe drug eruption；Clinical manifestation；Prognosis [J Pract Dermatol, 2010, 3(3):137-140]

R758.25

1674-1293(2010)03-0137-04