欧阳兵 吴威 徐政光

我国是全球肝癌发病率最高的国家，其发病率为癌症中第3位，约为欧美国家的5～10倍，每年新增病例31.8万，占全球新增病例的58.8%。并且我国肝癌患者多在肝硬化基础上发生。我科自2004年1月～2008年1月收治原发性肝癌患者276例，均为肝硬化基础上的原发性肝癌患者。其中出现低血糖症19例，现进行临床分析。

1 临床资料

276例中,男220例,女56例,年龄25～65岁,平均45.3岁。所有病例均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中《原发性肝癌》分册中的临床诊断标准。本文19例均为男性,年龄28～65岁,平均46.8岁。症状:意识丧失,全身抽搐4例;多汗、乏力、心慌9例,意识朦胧、肌肉震颤4例;意识丧失,尿失禁1例;1例无明显症状。体征：血压下降4例,肌张力低下5例,巴彬斯基征阳性2例,双手舞蹈样动作3例，5例瞳孔针尖样缩小。19例AFP均＞400g/L,大肝癌11例,小肝癌5例，弥漫性肝癌3例。19例中血糖最低2.2mmol/L,最高2.9mmol/L,均符合诊断标准(空腹血糖≤3.0mol/L)。9例症状反复发作,易于凌晨、空腹时发作。治疗应以输注高浓度葡萄糖为主,情况危急时可用胰高血糖素或大剂量糖皮质激素。

2 讨论

空腹血糖值≤3.0mmol/L者为低血糖症，是原发性肝癌(PHC)最常见的伴癌综合征。其发生率为4.6%～27%[1]，主要症状为头昏、心悸、出汗、乏力、皮肤苍白湿冷，重者意识不清、昏迷。低血糖状态可以为暂时性、复发性或持续性，低血糖症状的轻重与血糖含量升降的快慢以及持续时间有关。血糖含量愈低,病情发展愈快，持续时间愈长，则症状愈明显[2]。肝癌伴低血糖症的可能机制为：①异位性产生胰岛素；②产生胰岛素样活性物质；③产生促进胰岛素释放因子；④抗胰岛素激素受抑制；⑤肿瘤消耗大量葡萄糖；⑥糖原枯竭；⑦肝新生糖原发生障碍；⑧肝癌细胞内产生胰岛素活性肽类，从而导致自发性低血糖症[3]。临床上常将低血糖昏迷误诊为肝性脑病,延误病情,甚至导致死亡,二者区别主要为:①低血糖昏迷常在凌晨及餐前或多次行肝动脉介入治疗后出现发作性抽搐或其它精神异常史,血糖低于3.0mmol/L,静点高糖可使症状消失;②肝性脑病近期内有上消化道大出血、感染、大量利尿剂及大量麻醉镇静剂的应用,有扑翼样震颤或肝臭,血氨升高,部分脑电图异常等,静点高糖症状无缓解,血糖正常。

上面提到的低血糖症仅仅是原发性肝癌伴癌综合征众多临床表现中的一种。原发性肝癌伴癌综合征(paraneoplastic syndrome，PNS)系指原发性肝癌(primary hepaticcarcinoma,PHC)患者由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织，对机体发生各种影响而引起的一组症候群[4]。这组症候群中有些症状可早于肝脏病变,而有些症状常伴随着肿瘤的复发而出现，熟悉和及时识别这类表现有助于肝癌的早期诊治及预后判断。据文献报道[5]，PNS达数10种，按临床表现不同主要集中表现在以下四个方面:(1)内分泌、代谢；(2)神经；(3)循环；(4)皮肤。目前国内外对PNS尚无统一诊断标准，有相关文献[6-7]拟定诊断PNS条件如下：①相关检查指标连续2次以上异常，排除其他可引起该项指标异常改变的疾病。②实验室检查异常值：空腹血糖值≤3.0mmol/L；血清钙≥2.8mmol/L；血胆固醇≥6.0mmol/L；末梢血红细胞总数男≥6.0×1012/L，女≥5.5×1012/L；血小板计数≥350×1012/L；白细胞总数≥15×109/L(排除感染、应激等影响因素)。本组病例均为肝硬化基础上发生原发性肝癌，由于患者均存在不同程度的脾功能亢进，未见本组中有白细胞(非感染所致)、血小板升高病例。亦可能由于患者均长期处于消耗状态，也未见高钙及高胆固醇血症病例。这正是由本组病例自身特点决定的，也是我国原发性肝癌患者与欧美国家的差异所在。总之，肝癌的伴癌综合征症状各异, 加之我国原发性肝癌患者的特殊性，使其临床表现更具隐匿性和复杂性,常常令临床医师易于疏漏，所以有必要重视其肝外表现,使原发性肝癌得以早期诊断、早期治疗。

[1]朱雅琪,朱权,金振锋.消化内科主任医生400问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:435-437.

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