蒲永莉

(重庆三峡医药高等专科学校医学系,万州404020)

关于原发性甲状腺功能减退(甲减)引起的相关性肾病和继发于慢性肾脏疾病的甲状腺功能减退国内外已有相关报道,但尚未引起临床医师的足够重视,两者之间容易误诊。1990～2009年,本院内分泌科收治原发性甲减患者92例,本文回顾性分析了其中因水肿、蛋白尿及肾功能异常等因素被误诊为慢性肾脏疾病17例,以加深对两种疾病鉴别诊断的认识,指导临床诊治。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例患者中男4例,女13例。年龄38～67岁,中位年龄50岁。误诊时间为2个月至12年,中位时间3.6年。所有患者居住地均为非地方性甲状腺肿流行区,无甲减家族史,其中8例有甲状腺手术或131I治疗史。

1.2 临床表现及辅助检查 17例患者均有不同程度的纳差、乏力及皮肤粗糙,其中主诉为乏力纳差者8例,双下肢或颜面浮肿7例,腹胀伴食欲减退2例。7例患者甲状腺Ⅱ度肿大,双侧对称、质地柔韧;4例甲状腺Ⅱ度肿大,质中偏韧,双侧可扪及结节;其余病例无明显甲状腺肿大。实验室检查:贫血10例(Hb:67～100 g/L);蛋白尿9例(尿蛋白+～++);肾功能损害12例(血肌酐127～141μmo l/L);低蛋白血症 7例(血浆清蛋白:24～30 g/L);镜下血尿 2例;血胆固醇升高 7例(7～8.9mmo l/L)。心电图提示窦性心动过缓8例;S-T段低平2例;低电压或低电压倾向4例。B超显示少或中等量腹水6例;双侧少或中等量胸水3例;少量心包积液2例。

1.3 误诊情况 17例中有5例因蛋白尿、低蛋白血症、水肿、血脂异常误诊为肾病综合征;7例因贫血伴肾功能损害误诊为慢性肾功能衰竭;5例因水肿、蛋白尿或血尿、肾功能异常误诊为慢性肾小球肾炎。所有患者均曾采用利尿剂和激素治疗,效果差。

1.4 确诊及治疗情况 17例患者最后均行 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲状腺激素(TSH)的放射免疫学检查,一致表现为TSH升高,伴TT4和FT4降低,确诊为原发性甲减。给予左旋甲状腺素或甲状腺素片替代治疗及对症处理,症状和体征逐渐缓解,住院时间为4～26 d。出院时复查尿常规及肾功能4例患者恢复正常,其余患者尿常规及肾功能均有好转或未进一步恶化。现有11例患者仍在本院门诊随访,均予甲状腺激素长期替代,无不适,甲状腺功能、尿常规及肾功能检查均正常。

2 误诊原因分析

2.1 临床表现有交叉 原发性甲减和慢性肾脏疾病均可以表现为乏力、纳差、腹胀、水肿、贫血、低蛋白血症、血脂异常、蛋白尿或肾功能异常。(1)原发性甲减因为甲状腺激素缺乏,细胞间液中大量积聚透明质酸、黏多糖硫酸软骨素和水分,造成黏液性水肿(非凹陷性水肿)。晚期由于长期甲状腺激素不足导致肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生而出现蛋白尿或肾功能异常;同时伴随肾脏血流量减少、肾小球滤过率降低和抗利尿激素增多而引起水钠潴留(凹陷性水肿),故易误诊为慢性肾病[1]。(2)甲减患者由于淋巴回流缓慢、毛细血管通透性增加、浆膜腔黏蛋白和黏多糖的亲水性、以及促甲状腺激素(TSH)刺激浆膜腔中腺苷酸环化酶活性增加从而使玻璃酸酶分泌增多,可引起腹水、胸水、心包积液甚至关节腔积液,这更易与慢性肾病所致浆膜腔积液混淆。(3)甲减时由于甲状腺激素缺乏,使骨髓造血功能受到抑制、红细胞生成素减少,同时因胃酸缺乏致维生素B12、叶酸、铁剂也相继缺乏,故贫血较常见。亦易误诊为慢性肾性贫血。

2.2 两种疾病可以伴随发生 (1)甲减相关性肾损害:甲减本身可导致肾脏损害,亦可同时合并原发性肾脏损害,临床上有时并不能完全区分开来。发病机制目前不完全清楚,可能与肾脏有效血流量降低以及自身免疫因素介导相关[2]。本组患者对甲状腺激素替代治疗效果较好,所有患者尿常规及肾功能在出院时均有改善或未再恶化(缓解率低可能与住院时间短有关),其中11例患者长期随访尿常规及肾功能均恢复正常,说明肾脏损害与甲减密切相关。而对于甲减合并原发性肾脏损害的患者,甲状腺激素替代后不能完全纠正其尿蛋白和(或)肾功能异常,需要辅以糖皮质激素等治疗。(2)继发于慢性肾脏疾病的甲状腺功能减退:慢性肾病由于肾小球滤过率下降也可以引起原发性甲减的生化改变,即FT4/TT4降低、伴TSH升高。但这时甲状腺本身并无病变,因此甲状腺 ECT扫描和彩色多普勒检测形态和血流正常;不伴有甲状腺功能减退的临床表现;不需要甲状腺激素替代治疗;肾脏疾病所致甲减尿中T3、T4浓度明显增加,而甲减相关性肾损害尿中 T3、T4含量很少;随着蛋白尿的消失和肾病的好转,甲状腺功能的生化异常也能得到纠正[3-4]。

2.3 医师诊断思路狭窄 就诊时误诊医师先入为主,只想到引起水肿、蛋白尿、肾功能损害常见的病因——肾脏疾病,且当治疗效果不佳时也认为是情理之中,而不去考虑其他可能,忽略了甲状腺疾病也可引起水肿、蛋白尿。医生对甲减认识不充分,询问病史不详细,体格检查不细致,造成对临床资料如反应迟钝、皮肤粗糙、毛发脱落、心动过缓、无血压升高等表现的忽略,也是造成误诊的因素之一。

2.4 基层医疗条件有限 基层医院内分泌检查有限,尤其是放射性核素检查在大部分乡镇级医院均未开展。而部分患者经济条件有限,未能早期及时到有条件的医院诊治,这也是误诊的原因之一。

3 经验教训

原发性甲状腺功能减退症可致多系统功能损害,临床表现多样,极易造成误诊,其引起的肾脏损害常被误诊为慢性肾病。但甲减患者有以下特点可与慢性肾病鉴别:(1)多不伴有高血

压;(2)多为轻度蛋白尿;(3)较少发生严重低蛋白血症;(4)尿常规很少有细胞管型;(5)浆膜腔积液中蛋白含量与胆固醇含量高;(6)尿毒症不明显;(7)用利尿剂效果差;(8)用甲状腺素治疗有效。因此,临床医师除应具备较强的责任心以外,还应不断加强学习与总结,提高自身业务素质,开阔诊断与鉴别诊断的思路,对不明原因的水肿、蛋白尿患者除考虑常见的肾原性因素外,还应想到甲减的可能,在有条件的医院做T3、T4、

TSH检查即可确诊。本文不足之处主要为临床资料采集不够详尽,由于检查条件和经费问题,大部分病例没有完善甲状腺相关抗体、甲状腺影像学及肾脏病理活检,限制了对疾病病因及机制的进一步深入了解。

[1]李学忠.甲状腺功能减退症22例误诊分析[J].中国实用医药,2008,3(25):87.

[2]Del G,Tapia L,Picazo B.Renal failure and acquired hypothy roidism[J].Pediatr Nephro l,2003,18(3):290.

[3]Collins M T,Remaley AT,Csako G,et al.Increased levothy roxine requirements preseting as“ inapp ropriate” TSH sec retion syndrome in a patient w ith nephrotic syndrome[J].JEndocrino l Invest,2000,23(6):383.

[4]曹凤林,毕铮铮,谷光宇,等.原发性肾病综合征相关性假性甲状腺功能减退症[J].天津医科大学学报,2008,14(3):303.