全会标,傅世华,陈文杰,李建军

(海南省人民医院内分泌科,海口570311)

垂体柄中断综合征(pituitary stall interruption synd rome,PSIS)相当罕见,作者发现1例,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,27岁,因生长发育迟缓伴性不发育15年,于2008年10月24日入院。15年前开始发现患者生长迟缓伴性器官不发育,未长腋毛、阴毛。起病以来无多尿,有点怕冷。患者父母非近亲结婚,分娩臀先露难产,其妹妹发育正常。患者智力尚可,学习成绩中下,无外伤史。入院检查:身高150.5 cm,体质量 39 kg,BP 90/60 mm Hg。体型较消瘦,颜面轻度浮肿,唇无胡须,无喉结。甲状腺不大,心肺(-),腹软,肝脾(-)。外生殖器幼稚型,双侧睾丸细小,无阴毛、腋毛。基础激素测定:促黄体激素(LH)0.47 m IU/m L(正常参考值 1.24～8.62 m IU/m L,以下同),促卵泡生成素(FSH)1.74 m IU/m L(1.27～19.26 m IU/m L),雌二醇(E2)0.01 pmol/L(73.4～275.25 pmo l/L),睾酮(T)0.01 nmol/L(6.07～27.4 nmo l/L),泌乳素(PRL)175.44m IU/m L(55.9～278.36m IU/m L),促甲状腺素(TSH)4.93μIU/m L(0.6～4.5μIU/m L),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.91 pmol/L(1.86～6.43 pmo l/L),游离甲状腺素(FT4)7.99 pmol/L(9.3～22.1 pmol/L),皮质醇节律8∶00、16∶00、24∶00分别为69.96 nmol/L、57.11 nmol/L和51.3 nmol/L(240～ 618 nmol/L),ACTH(8∶00)24.31 pg/m L(25～100 pg/m L)。深睡1 h(1∶00)生长激素(GH)0.037 ng/m L(0.06～5.0 ng/m L),胰岛素低血糖生长激素兴奋试验不兴奋,30 min 时患者出现低血糖症状,于 0、30、60、90、120 m in测定的血糖值分别为5.4 mmol/L、2.2 mmol/L、4.3 mmol/L、5.1 mmol/L、5.4 mmo l/L,相对应的 GH值分别为0.039、0.044、0.026、0.031、0.041 ng/m L。 患者因经济等原因不同意进一步作TRH、LHRH等兴奋试验。生化检查:肝肾功能、电解质、血脂正常。尿量约1 500 m L/d,尿比重 1.025。骨龄片示骨龄约14岁,各骨骺均未愈合。B超示双侧睾丸体积小,左睾丸20mm×10 mm×13mm,右睾丸22 mm×11mm×14 mm。染色体检查为46,XY。垂体 MRI示:垂体偏小,上缘无隆起,垂体柄未见显示,后叶部位未见明确高信号,冠状位在视交叉部位见小点状高信号。诊断为垂体柄中断综合征,先后给予生长激素、泼尼松、左甲状腺素钠和绒毛膜促性腺素(HCG)、十一酸睾丸酮治疗,出院后门诊随诊。

2 讨 论

PSIS在影像学(M RI)上表现为垂体柄缺如,垂体后叶异位,垂体后叶正常高信号消失,而在下视丘脑部位出现高信号;由于下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄输送到垂体而表现为垂体前叶功能不全症候群[1-2]。近年来随着MRI的广泛应用,陆续有个案报告。有文献报道,PSIS患者多为男性[3],出生时难产的发生率高[4]。本例患者出生时为臀位难产,自幼生长发育迟缓伴明显性不发育,生长激素水平低下,垂体-性腺轴、垂体-肾上腺轴和垂体-甲状腺轴均显功能低下,MRI示垂体偏小,后叶部位未见明确高信号,垂体柄缺如,符合PSIS的诊断。

目前PSIS的确切病因尚未明确,先天发育异常可能是PSIS的主要原因。归纳其临床特征如下:就诊的主要原因是生长发育缓慢和第二性征不发育,有垂体前叶功能减退的临床表现,生长激素、垂体-性腺轴、垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺功能功能均减退且不被兴奋,垂体后叶功能正常,多数就诊患者为青少年,出生时往往有难产史,男性多于女性,智力基本正常,骨龄较落后,垂体 MRI:垂体柄消失,未见正常的后叶高信号,第三脑室漏斗窝附件可见高信号。

PSIS患者垂体后叶高信号消失,但存在异位的神经垂体,垂体后叶功能是正常的,没有中枢性尿崩症,下丘脑分泌的抗利尿激素可能通过移位的神经垂体束运输并储存在某部位,M RI提示的异位高信号即为异位的神经垂体,视交叉下是最常见的异位部位,后者能正常接受渗透压、血压等调节发挥生理作用,因而临床上无中枢性尿崩症症状[5]。

本病需注意与以下几种疾病相鉴别:(1)特发性低促性腺激素性性腺功能减退(IHH),其主要特点以性腺功能减退为主要表现,部分患者合并嗅觉障碍,部分合并某些先天性脸中线或肢体畸形。另有少部分患者合并生长激素缺乏,呈类宦官体型,存在多种先天性缺陷,包括隐睾;有选择性垂体-性腺轴功能减退,LH、FSH、睾酮均明显低下,其他轴系正常;青春期后发病者一般在20～30岁,其睾丸体积可接近正常,继发不育症;染色体核型正常;骨龄在儿童期通常不延迟,但是患者到达性类固醇激素分泌增加刺激骨龄成熟的年龄后就不再正常发展了,出现骨龄延迟;垂体MRI检查无明显异常。(2)肥胖性生殖无能综合征(Frohlich syndrome),该病发病率无明显性别差异,体型肥胖,下丘脑部位通常存在肿瘤或炎症,部分患者有颅脑外伤或手术治疗史,患者性发育不全同时可伴有其他下丘脑综合征的表现(如嗜睡、尿崩症、智力低下等),其他腺垂体激素常无异常,影像学检查垂体柄存在。(3)特发性垂体性侏儒症,该病的主要特点是生长速度缓慢,3～5岁后身高差别与同龄儿童逐渐显著,如伴有促性腺激素缺乏而无青春期发育者可与PSIS相似,但此类患者成年身高一般不超过130 cm,身材匀称,智力较好,垂体MRI可见垂体柄和正常后叶高信号。(4)垂体前叶功能减退,表现为性发育迟缓,甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能减退,GH缺乏(儿童发病可致侏儒症),本病常有原发病(颅内感染、出血、肿瘤,颅脑外伤、手术或放射治疗史等)可查证,M RI垂体柄正常。

由于本病病因仍不清楚,治疗上主要针对垂体前叶功能减退,使用垂体前叶激素替代治疗。同时存在肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退者,皮质激素的使用原则上应早于甲状腺激素或同时使用。如用生长激素应先于性激素使用,因过早应用性激素可加速骨骺闭合,影响最终身高。

[1]V ijayanand P,Mahadevan S,Shivalan S,et al.Pituitary stalk interrup tion synd rome(PSIS)[J].India J Pediatr,2007,74:874.

[2]Rottembourg D,Linglart A,Adamsbaum C,etal.Gonadotrophic status in ado lescents with pituitary stalk interruption syndrome[J].Clin Endocrinol(Ox f),2008,69:105.

[3]Tauber M,Chevrel J,Diene G,et al.Long-term evo lution of endocrine disorders and effect of GH therapy in 35 patients with pituitary stalk interrup tion synd rome[J].Horm Res,2005,64:266.

[4]Pinto G,Netchine I,Sobrier M L,et al.Pituitary stalk interrup tion syndrome:a clinical-bio logical-genetic assessment of its pathogenesis[J].J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3450.

[5]叶红英,李庆华,吴晞,等.5例垂体柄中断综合征的临床诊断[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24:483.