阙永康,严维力,龚海华,杨大金

(解放军第一七四医院急诊科,厦门361004)

恙虫病是一种恙虫病立克次体导致的自然疫源性疾病,其传播媒介为恙螨。恙虫病并不少见,临床上常以高热为首发症状,原发性皮肤焦痂或溃疡、淋巴结肿大等为特征。其误诊率较高。少数患者无皮疹、焦痂、淋巴结肿大等症状以及外斐反应阴性等易被误诊。现将本科2007年8月至2009年7月误诊的25例恙虫病病例总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男15例,女10例,年龄18～68岁,平均 43岁。城镇居民12例,农民11例,学生 2例。25例患者在发病前3周内均有明确野外活动或草地接触史,发病时间都在每年5～10月。

1.2 临床表现 25例均有高热表现。焦痂或溃疡患者22例,多呈椭圆形或圆形,大小不等,不痛不痒,表面结痂,多位于皮肤皱褶处(阴囊6例,腋下4例,会阴部4例,阴茎2例,臀部2例,股内侧1例,腹部1例,足趾间黏膜1例,头皮1例);淋巴结肿大多发生于焦痂附近(腹股沟10例,腋下2例,腹股沟1例),大小不一,边界清,表面光滑,能移动,轻压痛。皮疹先见于胸腹部、后累及颈部、四肢,呈淡红色,边缘不规则,稍隆起,大部分1～3 d消退,消退后无脱皮及色素沉着。

1.3 辅助检查 外周血白细胞(3.4～13.2)×109/L,血小板减少5例,蛋白尿(+)以上 6例;肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高1例;肾功能:血肌酐和(或)尿素氮升高1例,外斐反应(+)18例(效价大于1∶160)。

2 诊断依据

25例均符合《传染病学》的恙虫病诊断标准[1]:(1)流行病学资料为发病前有野外活动或草地接触史;(2)临床表现有发热、局部淋巴结肿大、皮疹、肝、脾肿大或多器官损害;(3)发现特征性焦痂或溃疡;(4)外斐试验阳性1∶160以上。具备以上3项者符合恙虫病诊断。首诊或多次复诊未诊断为恙虫病的为误诊病例。

3 结 果

本组误诊为上呼吸道感染11例,支气管炎5例,淋巴结炎2例,神经性头痛 2例,急性胃肠炎2例,急性肝炎、药物性皮疹和皮肤疖肿各1例。误诊时间1～3 d 12例,4～7 d 10例,7 d以上3例。10例在院外使用过抗生素或激素。本组被确诊为恙虫病后,均以盐酸多西环素胶囊口服治疗,0.2,每天1次,疗程7～10 d,全部治愈(用药24～72 h后体温恢复正常)。无明显不良反应。

4 典型病例

患者,男,38岁,以“咽痛、头疼、发热、肝功能异常1周”就诊,院外曾给予头孢类药物抗感染,酚麻美敏解热镇痛,甘草酸二胺保肝等治疗,病情无改善。门诊查体:T38.2℃,P 90次/分,BP 120/70mm Hg,皮肤无皮疹,巩膜无黄染,咽充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心脏无杂音,肝脾未触及,肛门外生殖器未检。血常规检查:白细胞正常;肝功能检查:总胆红素28.2mmo l/L,ALT 108 u/L,乙型肝炎表面抗原阴性;X线胸片:双肺纹理粗;B超检查:肝、胆、脾、胰腺均无异常。第2天,外裴反应阳性(1∶320),仔细查体,于患者阴囊处见一 0.5 cm×1 cm溃疡焦痂,追问病史,有草地接触史,考虑为恙虫病,给予多西环素0.2,每天1次,48 h后体温正常,治疗 1周,复查血常规、肝功能正常(A LT 30 u/L),临床治愈。

5 讨 论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起,鼠类为主要传染源,恙螨的幼虫为传播媒介。恙虫多集居杂草和丛林中,人们在疫区的田野和草地上卧息或作业时,可因被受立克次体感染的恙螨叮咬而患病。在我国多见于长江以南地区,以东南沿海以及西南部山区多见,常有明显的流行季节性。近年来流行病学研究发现,我国恙虫病流行疫区分布呈北移扩散趋势,流行季节呈秋冬型[2]。厦门地处东南沿海,为恙虫病高发区。恙螨幼虫为传播媒介,人感染后可出现高热,发热是恙虫病最常见的临床表现,也是早期最主要的临床表现,皮肤原发性焦痂或溃疡是恙虫病的特征性表现,也是确诊的主要依据之一。此外还表现为头痛、皮疹、淋巴结肿大、毒血症状,并可致多脏器功能损害,抽血查外裴反应可以协助诊断,但外裴反应特异性并不高[3]。恙虫病病理损害可能与恙虫病立克次体及其所释放毒素对人体血管系统损害,引起广泛的小血管炎,从而导致多脏器充血、水肿、渗出、间质性炎症及变性,各脏器不同程度受损。也有人认为立克次体被吞噬细胞融解后,其裂解产物可作为一种变应原引起机体的超敏反应[4]。

误诊分析:本组25例患者均以急性发热起病,都为中度以上发热,热型呈稽留热或弛张热;首诊时误诊为呼吸道感染(上呼吸道感染+支气管炎)16例(64%),症状有持续发热、咳嗽、胸痛,2例出现呼吸急促及口唇发绀,5例胸片X线检查可见肺纹理增粗。病程中大多数患者双肺呼吸音粗、少许干湿性啰音。但本组的临床表现许多方面不同于上呼吸道感染或支气管炎:(1)热程经常超过1周;(2)全身中毒症状明显;(3)白细胞正常或减少;(4)外斐反应阳性;(5)16例均有焦痂,焦痂侧淋巴结肿大。2例误诊为淋巴结炎,但本组病例均发现外阴有溃疡焦痂,外裴反应阳性。2例误诊为急性胃肠炎,表现为腹痛、腹泻,发热,但患者查体可见溃疡焦痂,血白细胞正常,外裴反应阳性,口服黄连素、替硝唑,静脉滴注左氧氟沙星、头孢菌素等疗效欠佳。总结分析误诊的原因有:(1)首诊医师对恙虫病缺少认识,病史采集欠详细,特别是忽略野外作业和草地接触等重要而有价值的流行病学资料;(2)体格检查不全面,恙虫病的特征性表现溃疡和焦痂往往分布在隐蔽部位,不细致检查容易遗漏;(3)临床诊断思路狭窄,只看到局部,忽略了整体,遇到发热患者,先入为主,首先考虑呼吸道感染,以至于病情发展到一定程度后导致多器官损害,临床表现复杂,增加了诊断难度;(4)部分患者外斐氏反应阴性,本组有7例(28%)外斐氏反应阴性;(5)患者院外使用抗生素或激素是病情变得更复杂和

不典型的一个重要原因。总之,恙虫病特别是不典型病例易导致误诊,除了常误诊为呼吸道感染、肝炎外,有报道误诊为病毒性脑炎、流行性出血热、肾小球肾炎等[5];也有因心电图、心肌酶学改变而误诊为心肌炎的报道[6]。为此,医务人员在临床工作中应熟悉恙虫病在当地的流行情况,特别是在流行季节,应提高对恙虫病的警惕性;对恙虫病诊断有特殊意义的焦痂或溃疡,常位于腋窝、会阴、肛门周围等隐蔽部位,查体时应仔细寻找,防止遗漏。对首次外斐反应阴性而高度怀疑恙虫病者外斐反应应做动态观察,必要时用多西环素作诊断性治疗。

[1] 彭文伟.传染病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:107.

[2]吴光花.我国恙虫病流行病学研究现状与展望[J].中华传染病杂志,2000,18(2):142.

[3]梁世文.恙虫病诊治体会[J].中华现代内科学杂志,2006,1(3):213.

[4]黎新宗.恙虫病合并多脏器损害11例分析[J].中华传染病杂志,1994,12:186.

[5]何波,付宗秀.恙虫病 64例临床观察[J].重庆医学,2003,32(12):1613.

[6]曹力生,李宏志.恙虫病心肌损害为主要表现7例误诊分析[J].重庆医学,2004,33(2):218.