丁 凯,孙作永,毛志福,黄 杰,肖永光,窦连峰

(武汉大学人民医院胸心外科,湖北武汉 430060)

纵隔畸胎瘤30例治疗分析

丁 凯,孙作永,毛志福△,黄 杰,肖永光,窦连峰

(武汉大学人民医院胸心外科,湖北武汉 430060)

目的总结纵隔畸胎瘤的临床特点和外科治疗经验。方法回顾性分析30例本院1998年10月至2008年10月收治并经病理证实的纵隔畸胎瘤患者的临床资料及外科治疗方法。结果30例纵隔畸胎瘤中,畸胎瘤位于左前纵隔者13例,右前纵隔17例。畸胎瘤外穿10例,其中继发肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。病理证实囊性畸胎瘤21例,实性畸胎瘤9例,其中3例镜检为恶性细胞,诊断为恶性畸胎瘤。肿瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并心包部分切除3例,合并肺叶切除2例。术后随访25例,失访5例,随访时间2～8年,无肿瘤再发。结论纵隔畸胎瘤临床和X线及CT表现复杂,易被误诊,手术治疗时应注意手术切口和术式的选择,防止术中出血,注意术后并发症的发生。

纵隔畸胎瘤;临床特点;外科治疗

△通讯作者,E-mail:mzf126@yeah.net。

纵隔畸胎瘤是纵隔肿瘤中较常见的肿瘤之一,发生率约占原发性纵隔肿瘤的21.5%[1],其中良性占90%以上[2]。本院1998年10月至2008年10月收治了30例纵隔畸胎瘤患者,均经手术治疗,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男性患者17例,女性患者13例。年龄16～57岁,其中25～35岁患者 26例。畸胎瘤位于左前纵隔者13例,右前纵隔17例。畸胎瘤外穿10例,其中继发肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。

1.2 临床特点及影像学表现 本组除5例无症状体检发现外,其余25例均有不同程度的发热、胸闷、胸痛、气急、咳嗽、咳痰、痰中带血等,其中伴发热10例,咳黄脓痰4例,咯血3例,咯出皮脂样物2例,咯出毛发1例,胸骨后刺痛伴心悸1例,合并上腔静脉压迫症状3例,胸腔积液3例,心包积液1例。本组术前X线、CT检查均发现前纵隔占位并且多突向一侧胸腔,其中位于左前纵隔者13例,右前纵隔者17例,其中肿块内有钙化灶者5例,肿块边缘完整并且与周围器官分界清楚15例,肿块侵及肺组织、大血管和心包各 5例。

1.3 手术方法 患者均行手术治疗,切口选择前外侧切口径路手术17例(3例横断胸骨),后外侧切口径路手术8例,电视胸腔镜手术(VATS)3例,胸骨正中切口径路手术2例。

2 结 果

本组术前诊断为畸胎瘤16例(53.33%),误诊为胸腺瘤7例(23.33%)、胸骨后甲状腺肿3例(10.00%)、支气管肺囊肿2例(6.67%)、心包囊肿 2例(6.67%)。肿瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并前外侧心包部分切除3例,合并部分肺叶切除2例。术中损伤左无名静脉3例。本组无手术死亡。术后病理检查证实均为畸胎瘤,病理证实囊性畸胎瘤21例,实性畸胎瘤9例,其中3例镜检为恶性细胞,诊断为恶性畸胎瘤。术后发生肺部感染8例,肺水肿2例,肺不张1例。经术后常规ICU监护、常规护理、抗感染、止血等常规治疗后,患者均痊愈出院。术后随访25例,5例失访,随访时间 2～8年,无畸胎瘤复发。

3 讨 论

3.1 临床诊断及鉴别诊断 纵隔畸胎瘤发病年龄为1个月至73岁,中位年龄28岁,男女发病率基本一致[3]。因早期瘤体较小,对气管、支气管、食管和大血管无明显的压迫,常无自觉症状或症状不多,而在体检时偶被发现。由于良性畸胎瘤患者常无症状或症状轻微,因此,临床上常有病程长、肿瘤巨大、邻近器官受压、功能受损的情况。胸片和CT对诊断纵隔畸胎瘤很有价值,但单凭胸片一般不易将其与胸腺瘤或其他肿物区分,胸部CT影像表现为前上纵隔的厚壁肿块影,其内密度混杂、结构不均,对诊断畸胎瘤很有帮助,特别是厚壁囊肿内伴有脂肪或钙化者,可作为畸胎瘤的诊断依据。纵隔畸胎瘤易被误诊[4],本组术前误诊14例,误诊率为46.7%,高于一般文献中纵隔畸胎瘤误诊率。其中误诊为胸腺瘤者7例,误诊主要原因为纵隔畸胎瘤与胸腺瘤的好发部位相同,病程中患者未出现咯出毛发、皮脂等临床表现。要提高纵隔畸胎瘤诊断的准确性,必须结合年龄(中年为主)、发病部位(多位于前上纵隔)及发病率等,综合考虑可明显提高术前确诊率。出现在前纵隔的良性肿瘤还有胸腺瘤、甲状腺瘤、支气管囊肿、心包囊肿、淋巴管瘤等,在临床上易与畸胎瘤相混淆,但这些病变的CT像往往其壁较薄,其内部结构较均匀呈实性,与畸胎瘤明显不同[5]。对疑诊为纵隔精原细胞瘤和非精原细胞瘤者可行β-促绒毛膜性腺激素和甲胎蛋白等生化检查给予鉴别[3]。

3.2 治疗 手术切除是治疗畸胎瘤惟一有效的治疗手段。畸胎瘤可侵犯邻近器官,部分还可发生恶变,因此,一经诊断应尽快手术切除[6]。手术方式包括单纯肿瘤摘除术、肿瘤摘除及受累邻近肺楔形切除术、肿瘤摘除及同侧肺叶切除术和经心包肿瘤切除术等[7]。

3.2.1 根据肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系不同,选择不同的手术切口和术式 (1)单侧较小的肿瘤:CT提示肿瘤包膜完整,对术野暴露要求不高,可选择单侧前外侧切口。胸壁肌肉离断少,术后运动功能障碍少[8]。(2)肿瘤较大与心包、肺、纵隔胸膜粘连严重,与腔静脉、主动脉关系密切甚至侵犯该器官,伴有胸水等,需做肺切除;或肿瘤位于后纵隔者宜选后外侧切口[2],该切口手术野显露满意,有利于肿瘤的完整切除和受累脏器的切除,减少了误伤重要器官的危险性,并可根据需要延长切口。(3)恶性畸胎瘤外侵气管及食管时可取胸前正中切口探查[9]。(4)累及心脏大血管等越过中线的或突向双侧的肿瘤:常选择正中胸骨切口加胸骨角单向或双向横断切口(胸骨正中T形切口),便于切口延长及处理心包。(5)对于肿瘤向颈部穿出者:可采用颈、胸部两个切口,即颈部领式切口加胸部前外侧切口。肿瘤位置较高,易侵犯左头臂静脉或上腔静脉,单纯采用胸部或颈部切口均无法满意地显露肿瘤。而该切口在中间汇合后,可使肿瘤较好地显露,进而完整地切除肿瘤[8]。(6)胸腔镜手术(VATS)手术治疗纵隔畸胎瘤:一般认为纵隔良性畸胎瘤且直径小于或等于6 cm,包膜完整,与周围组织粘连不严重,无感染及外穿入其他组织器官时,可行VATS手术。恶性纵隔畸胎瘤不宜行此手术,因为畸胎瘤外膜厚薄不均,常与周围组织粘连。VATS手术最大优点是避免了传统开胸手术给患者带来的神经肌肉损伤,减轻了术后切口疼痛和并发症的发生。

3.2.2 手术治疗的注意事项 (1)对于肿瘤较大,包膜不完整的采取清醒插管,静脉复合全身麻醉,气管内插双腔管,既可以很好地显露手术视野,使手术操作易于进行,又可防止术中肿瘤破溃、肿瘤组织进入支气管,造成意外窒息。应用肌松剂时要特别注意,避免诱发急性通气与循环功能障碍,危及患者生命[10]。(2)巨大纵隔畸胎瘤多数位于前纵隔心底部,常与大血管粘连,造成解剖关系紊乱,位居其后的大血管,尤其是左右无名静脉和上腔静脉无法直接观察到,损伤的机会比较多,本组病例术中损伤左无名静脉3例,为术中粘连严重钝性分离时所致,应用血管长轴钳夹上腔静脉壁三分之一,以4-0无创缝线予以修补。肿瘤较大且粘连严重时,可切开囊壁,吸净囊液或清除部分囊内容物,待肿瘤体积缩小后,再分离切除肿瘤较为安全。较大的实体瘤,瘤体中央又无液化坏死,可逐步游离,分块切割,一般出血不多。若残余瘤壁与大血管浸润性粘连,难以分离,也可在刮除瘤壁内皮后,涂以碘酒或石炭酸,一般不影响预后[11]。(3)分离粘连时,要特别注意保护大血管,对大血管受损伤、周围组织与大血管粘连紧密或浸润严重者,可考虑行人工血管置换术。(4)注意不要损伤纵隔内组织,如臂丛神经、膈神经和喉返神经,以免引起术后严重的并发症。(5)患者是否同期行肺叶切除,应视肿瘤侵犯肺的具体情况而定。若肺叶被累及的范围较大,该肺叶功能已丧失,则宜行肺叶切除;若累及较小,则可行局部肺叶切除。本组中合并肺叶切除2例。(6)肿瘤侵及心包者,连同心包一并切除[12],本组肿瘤摘除合并心包部分切除3例,应用人工材料修补心包避免术后出现心包嵌顿取得了良好效果,术后未出现该并发症。

3.2.3 术后并发症及处理 (1)肺部感染与肺不张,主要为患者惧怕疼痛,术后咳嗽、咳痰力度不够,痰液积聚于肺组织内引发感染。本组术后肺部感染8例,肺不张1例,多为老年患者,鼓励并协助患者咳嗽、咳痰,应用祛痰药等治疗后患者恢复良好。(2)肺水肿,主要原因为肿瘤巨大,术前患者肺组织压缩较大,术后解除压迫后引起复张性肺水肿。本组术后肺水肿2例,主要为复张性肺水肿,经过应用糖皮质激素、利尿、提高胶体渗透压及吸氧等治疗后全部痊愈。(3)心包嵌顿,纵隔畸胎瘤侵犯心包而行心包部分切除时易出现此并发症,因此切除肿瘤后应用人工材料进行适当修补。如修补困难,应完全打开心包,可避免发生心包嵌顿。术后一旦确诊有心包嵌顿,则应立即手术治疗[13]。(4)脓胸及支气管胸膜瘘,一般发生在畸胎瘤侵及肺脏并发支气管扩张,手术中又未处理病肺时。术前全面检查,以确定肺受压及受侵情况,是否并发支气管扩张、肺部感染等,以便及时处理。术后出现应立即手术治疗。本组患者未发生脓胸及支气管胸膜瘘,预后良好。

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R730.269;R730.56

B

1671-8348(2010)09-1137-02

2009-05-21

2009-10-19)

◦综 述◦