沈冬青,程瑞兴,李志强,曹建辉,权 哲

(上海市奉贤区中心医院神经外科 201400)

个体化手术治疗42例高血压脑出血临床探讨

沈冬青,程瑞兴,李志强,曹建辉,权 哲

(上海市奉贤区中心医院神经外科 201400)

目的探讨高血压脑出血手术治疗中遵循个体化原则的临床意义。方法分析2006年4月至2009年4月手术治疗的42例高血压脑出血患者的临床资料,根据出血部位、血肿量、发病时间、意识状态等进行综合分析,采用常规骨瓣开颅、小骨窗开颅、微创穿刺引流、脑室外引流等手术方式进行治疗。结果术后死亡5例,存活者随访2～18个月,死亡2例,余存活者按日常生活活动能力(ADL)分级判断:Ⅰ级6例,Ⅱ级13例,Ⅲ级12例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。结论采用个体化外科治疗方案、选择适当手术时机、合适手术方式可提高治疗效果,降低死亡率和致残率。

高血压脑出血;个体化;手术方法

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一种常见病、多发病,有很高的致死率和致残率,其主要为高血压动脉硬化性脑内小动脉破裂引起的出血。由于血肿的占位及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害,相当部分高血压脑出血患者需外科手术治疗。本科自2006年4月至2009年4月采用个体化手术治疗42例高血压脑出血患者,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例中男25例,女17例,年龄48～75岁,平均58岁。高血压脑出血诊断均符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准。

1.2 临床表现 意识状态按GCS昏迷评分法记录:GCS 3～5分3例,6～9分20例,10～13分 19例。单侧瞳孔散大4例,双侧瞳孔散大1例。

1.3 影像学表现 所有病例均经头颅CT扫描检查确诊。血肿部位:基底节区出血29例(其中血肿合并破入脑室4例),小脑出血4例,丘脑出血并破入脑室4例,大脑皮层出血5例。出血量:按多田氏公式(血肿量=最大长度×最大高度×最大宽度×π/6)计算出血量,幕上30～60 mL 21例,61～80 mL 16例,81 mL以上 1例;幕下10～20 mL 4例。

1.4 手术方法 手术时机:发病后6 h内手术31例(其中2例术后再出血行第2次手术),6～24 h内手术8例,24～48 h内手术2例,48 h以上手术1例。手术方式:行常规骨瓣开颅血肿清除术21例(包括1例微创穿刺血肿引流术后再出血行第2次手术者);手术指征为幕上血肿量60 mL以上或有脑疝形成,术后再出血需行2次手术者;方法为全麻下行患侧额颞或颞顶马蹄形切口于侧裂入路或避开重要功能区经皮层径直到达血肿腔,直视下吸除大部分血肿并彻底止血,视脑压高低结合患者术前情况决定是否行去骨瓣减压术;21例中骨瓣复位5例,去骨瓣减压16例。行小骨窗开颅清除血肿术10例;手术指征为出血在浅表部位,幕上血肿量在30～60 mL之间,未形成急性脑疝或幕下小脑出血;方法为幕上全麻下颞颧弓上方钻孔开颅,扩大骨窗直径约2.5～3 cm,经颞中回或颞下回切开约1 cm左右清除血肿并止血;幕下小脑出血取枕部“L”形或旁直切口,颅骨钻孔,扩大骨窗直径约3～5 cm,“Y”形切开硬膜,探明血肿,吸除并止血。微创穿刺引流术8例(其中1例术后再出血行开颅清除血肿加去骨瓣减压术);手术指征为出血部位离皮层较远或患者年龄在70岁以上,幕上血肿量为30～40 mL;方法为采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针按照颅内微创血肿清除术规范化治疗,以CT示血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处为靶点穿刺引流并置管于尿激酶溶液冲洗引流,视术后复查头颅CT情况,3～5 d拔管。行脑室外引流术8例;手术指征为脑室内出血或血肿破入脑室及脑室铸型者(其中4例行开颅血肿清除术及脑室外引流术,另4例丘脑出血并破入脑室者单行脑室外引流术);方法为全麻下行单侧或双侧脑室额角穿刺外引流,1周内拔管。若病情无特殊变化,术后8 h均行头颅CT复查。

2 结 果

术后再出血2例(1例行骨瓣开颅血肿清除术后,1例行微创穿刺血肿引流术后,均行第2次手术),术后死亡5例,存活37例。存活患者随访 2～18个月,平均8.9个月。死亡 2例,死亡原因为心力衰竭1例,肺部感染1例。存活者按日常生活活动能力(activity daily living,ADL)分级判断:Ⅰ级为完全恢复日常生活能力;Ⅱ级为部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级为需人帮助;Ⅳ级为卧床但保留意识;Ⅴ级为植物状态。其中Ⅰ级6例,Ⅱ级 13例,Ⅲ级 12例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。

3 讨 论

高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿,并引起脑水肿、颅内压增高是致残、致死的主要原因。外科手术治疗的目的是清除血肿,减低颅内压,解除或防止危险生命的脑疝,并使受压的神经结构有恢复的可能[1]。作者认为,应综合患者发病时间、意识状态、病情演变、出血部位、出血量、血肿是否破入脑室等因素,采用个体化手术治疗方法。

3.1 手术指征 出血部位:浅表部位如皮层下出血、壳核出血及小脑出血、丘脑出血破入脑室者首先考虑手术治疗。而出血破入脑室易使脑室系统梗阻,脑室急剧膨胀,并发脑疝,故此类患者预后差,死亡率高。出血量:通常幕上血肿量大于30 mL或幕下大于10 mL即有手术指征。意识状态:患者发病后意识障碍缓慢进行性加深者或入院时GCS评分小于等于13分,或浅昏迷、中昏迷、脑疝早期均需进行手术治疗。

3.2 手术时机 高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6 h内)、早期(发病后1～2 d)及延期(发病 3 d后)手术。近年来越来越多的学者主张超早期手术[2]。有文献报道动物实验已证实,脑出血30 min后临近脑组织出现“海绵样变”,3 h后范围扩大,6 h后紧靠血肿的脑组织坏死,周围血管特别是静脉出血12 h后坏死出血相互融合。临床研究证明,脑出血发病20～30 min颅内血肿形成,6 h后血肿周围发生水肿并逐渐加重,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越重,病死、病残率就越高[3]。在脑出血6 h内超早期清除血肿就可迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻,有效保护残存神经功能。本组患者31例行超早期手术。作者体会,在脑出血6 h内手术是最佳时机,但若血肿位于非功能区,血肿量未造成生命体征变化,可适当延长入院至手术时间,特别是行微创血肿穿刺引流术,超早期手术也是易引起再出血的原因之一。

3.3 手术方式 在正确掌握手术时机的基础上,手术方式的选择至关重要。常规骨瓣开颅血肿清除术为传统手术方法,对于出血量在60 mL以上及GCS 8分以下、病情进展迅速、意识障碍4～5级、有脑疝早期迹象或已有单侧瞳孔散大者及第2次出血需行此类手术者,作者的经验是对影像学表现为血肿边界不规整、血肿与脑组织呈混杂状态的高密度的患者也应采用此术式,术中注意彻底止血。但在高血压脑出血术中并不像颅脑外伤强调的骨窗越大越好,只要能达到暴露术野、清除血肿、止血目的即可。骨瓣开颅手术优点是血肿清除较彻底,光源直视下止血,更重要的是可根据病情选择是否去骨瓣减压,大大缓解了因继发脑损伤而致的颅内压增高。其缺点是手术创伤大、费时、术中对脑组织的牵拉和对血管的损伤严重,易诱发脑梗死等各种并发症,术后患者反应严重,一定程度上降低了手术的疗效。目前随着神经外科手术微创理念的不断深入,小骨窗开颅清除血肿术亦广泛应用[4],该术式也具有及时解除血肿压迫、降低颅内压、迅速有效、手术引起的脑组织损伤及水肿反应轻、对重要器官干扰少、术后无需颅骨修补等优点,主要适用于出血量30～60 mL、病情相对稳定、无需快速减压的患者。本组10例患者应用此术式,恢复良好。但该术式也有视野小、止血较困难、减压不充分的缺点。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针血肿穿刺引流术因术式具有操作简单、不受设备的限制、创伤小等优点也成为临床上常用的手术方法,特别是在基层医院开展较广[5],但其缺点在于出血量较大者不能及早清除血肿减低颅内压、穿刺带有盲目性、徒手穿刺准确性差、血肿引流不畅、不能直接进行止血、可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血及容易引起颅内感染等。术后需动态复查头颅CT,观察血肿量变化情况,若血肿扩大需改行开颅手术。本组1例患者再出血行第2次手术。但对于血肿位置深、病情危重、年龄过大或有严重合并症不能耐受较大手术者采用此术式也是一种行之有效的治疗方法。脑室穿刺外引流术对脑室内出血或血肿破入脑室及脑室铸型者可以清除脑室内积血并避免血块堵塞脑室系统而引起脑脊液循环障碍造成急性颅内压增高、脑疝而危及生命[6]。此手术操作简单,损伤小,防止了手术后应激反应,必要时配合脑室内尿激酶溶液经引流管冲洗血肿并引流,手术能明显缓解病情并收到很好的治疗效果。实践证明,对于原发性脑室出血或丘脑血肿破入脑室者,脑室冲洗引流比开颅清除血肿效果更好。

综上所述,高血压脑出血手术治疗,不能片面地认为哪种术式更佳,而必须遵循个体化原则,根据每个患者的病情,具体分析,术前合理评估,选择适当的手术时机,合适的手术方式对提高治疗效果、降低死亡率和致残率有积极意义。

[1] 王忠诚 主编.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:686.

[2] 张建军,董家振,张俊,等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究[J].中国危重病急救医学,2002,14(9):551.

[3] 宋洋,崔益钿,万青,等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(4):325.

[4] 谭源福,黄福鸿,梁裕盛,等.小骨窗直视下清除高血压性脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(5):370.

[5] 张小强,王湘,苑树立,等.微创手术治疗高血压脑出血126例临床分析[J].重庆医学,2007,36(4):341.

[6] 陈刚,侯晓峰.127例脑室出血的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(4):185.

R743.34;R544.1

B

1671-8348(2010)09-1121-02

2009-08-27

2009-09-28)

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