刘自光，汪江萍，黄茂伦，李裕强

(广东顺德妇幼保健院病理科 528300)

术中快速诊断是病理医师一项非常重要而又极富挑战性的工作，它直接影响手术过程和手术方式，要求病理医师在极短的时间内对病变作出正确诊断。本文对乳腺疾病冷冻切片结合组织印片的病理资料进行回顾性分析，以提高术中快速诊断的正确性。

1 材料与方法

收集2007年1月～2009年12月术中乳腺快速冰冻切片标本250例，100例辅以术中组织细胞印片，HE染色、光镜阅片，20min～40min发出报告。全部冷冻切片与最后石蜡切片进行对比，以石蜡切片诊断为准，将冰冻切片诊断结果分为三类。(1)确诊：冰冻切片诊断与石蜡切片完全相同或良恶性原则一致，包括完全符合(冰冻与石蜡切片诊断完全一致)和基本符合(良恶性质一致，但分级分类有差异)。(2)未确诊(延迟诊断或滞诊)：指冰冻切片未能明确诊断，需等石蜡切片获取最后的诊断。(3)误诊：肿瘤良恶性诊断错误，分假阳性(良性误诊为恶性)和假阴性(恶性误诊为良性)。

2 结果

250 例乳腺病变冰冻切片中：术中冰冻切片诊断良性病变208例，恶性病变36例，良恶交界性6例，确诊率97.6%(244/250)。 冰冻考虑良恶交界性6例中：石蜡常规确诊1例良性，1例恶性小叶原位癌伴浸润；4例交界性分别为2例乳腺导管内乳头状瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病变，1例叶状肿瘤。恶性及可疑病例均辅以术中组织细胞印片共100例：良性61例(61%)，交界性或疑癌难定6例(6%)，恶性33例(33%)，确诊率94%。交界性或疑癌难定6例中4例经印片和冰冻结合得到确诊，两者结合确诊率99.2%(248/250)，延迟诊断率0.8%(2/250)，误诊假阴性0.4%(1/250)。确诊病例中完全符合240例，占96%；基本符合占8例，占3.2%；延迟诊断病例为2例(1.6%)，其中假阴性误诊1例(0.4%)，无假阳性病例。全部病例中，良性病变为213例 (85.2%)，恶性肿瘤37例(14.8%)，良恶性病变之比为5.76:1。37例恶性肿瘤中较早期的癌(肿瘤直径小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，前3位者为浸润性导管癌、导管内癌、浸润性小叶癌;良性病变前3位为乳腺增生症、纤维腺瘤、导管乳头状瘤。乳腺病变快速诊断分布及与石蜡对照具体见表1。

3 讨论

表1 250例乳腺病变快速诊断分布及与石蜡对照

随着乳腺X线钼靶等影像技术的进步，越来越多的早期乳腺癌或肉眼不能辨认的异常乳腺病灶得以发现和要求术中快速诊断。术中快速诊断具有一定的风险性，无论组织印片、冷冻切片和快速石蜡切片均各有利弊，客观上存在假阳性、假阴性和延迟诊断的问题，应引起高度重视[1～3]。本组冰冻切片辅助以组织印片联合诊断，优势互补，取得较好效果，有效地协助了乳腺外科业务的拓展。

3.1 冷冻切片与石蜡切片结果对照分析 国内外乳腺病变冰冻切片诊断的正确率为 96.1%～99.6%[1，3，4]， 我们的诊断正确率为97.6%，并发现37例恶性肿瘤中较早期的癌(肿瘤直径小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，这可能与我院的专科技术业务和不断提高乳腺病变冰冻切片诊断能力有关。我院常规采用术中冰冻切片诊断乳腺增生性病变，以及时为临床医生提供最佳的手术方式，避免因恶性肿瘤未及时手术导致病变扩散而降低手术疗效。本组冰冻良恶交界性6例延迟诊断，石蜡常规确诊1例良性，1例恶性小叶原位癌伴浸润；4例交界性分别为2例乳腺导管内乳头状瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病变，1例叶状肿瘤。通过冰冻切片与石蜡切片的比较分析，我们深刻认识到在冰冻切片上对大体标本的肉眼观察及触摸手感相当重要，一般乳腺癌的大体特点如质硬，边界不清，或软如脑髓，黏液状，乳头状，坏死筛状等都较明显。在镜下，对典型的组织学表现,诊断一般无大困难。需要提高警惕的是乳腺增生症中硬化性腺病与硬癌的鉴别、终末导管－小叶单位上皮增生性病变的诊断与鉴别诊断、低级别导管内癌、黏液腺癌(尤其是细胞成分很少时)、小管癌等有时判断很困难。对于诊断不顺利者，一定注意以下几点①上皮细胞排列的极向和层次，核的非典型性；②乳头状病变的中轴有无纤维脉管束，有无肌上皮，有无坏死钙化灶。③有无血管神经的浸润。④乳腺良性旺炽性增生通常缺乏结构和核的不典型性；而恶性上皮增生(包括部分不典型增生和原位癌)为一致性上皮呈微乳头状、实性增生，筛状筛孔圆而整齐，细胞有异型，核常为中-高级别，常伴坏死等。鉴于冰冻切片质量一般不如石蜡切片高，且取材有限，应与临床和患者密切沟通配合，对复杂性可疑恶性的核低级别病例进行描述性延迟诊断待石蜡常规确诊是明智之举。

3.2 印片与石蜡切片结果对照分析 通过重取组织冰切或术中组织细胞印片等方法我们有效地提高术中诊断准确率。印片具有操作简便、省时和取材广泛、更有代表性等优点，在冷冻切片同时作印片，可以达到优势互补，相互佐证作用[4，5]，提高了诊断的可靠性，尤其对一些疑难病例可有效纠正快速诊断中可能存在的部分失误。本组恶性及可疑病例均辅以术中组织细胞印片共100例，良性61例(61%)，交界性或疑癌难定6例(6%)，恶性33例(33%)，确实有效帮助冰冻切片诊断。其中1例乳腺炎性假瘤因富含浆细胞，重作两次冷冻切片均拟诊为浸润性低分化癌；1例乳腺淋巴瘤因冷冻切片见迷路滤泡腺样结构拟诊为乳腺癌，由于印片细胞结构清晰且带有一定组织结构，从而避免了误诊。同时印片也起到减缓术中快速诊断的风险性和病理诊断医师的心理压力作用，从而提高了诊断思维的准确性。我们还发现在某些单纯肿瘤切除的标本中，因印片范围广利于发现局部或小灶癌变，避免了冷冻切片取材受限造成的失误。

3.3 提高乳腺冰冻切片的诊断正确率的策略 通过对冰冻切片和常规石蜡切片的对比性回顾分析，了解诊断正确率、误诊率及延迟诊断是否恰当，以及如何尽量减少延迟诊断，提高诊断水平，结合文献[1，3，4，6，7]，我们体会到乳腺的冰冻切片诊断要注意如下的策略。①密切结合临床综合诊断。包括重视临床检查结果，与临床医师和患者良好的沟通，全面、认真的肉眼观察和镜下观察分析。②印片、冷冻和快速石蜡切片协同性诊断为值得推广的有效尝试。③竭力防范假阳性与过度诊断，采取宁左勿右的保守原则，肿瘤分类宜粗不宜细。对于术中冰冻无法明确诊断的病例，宁可延迟诊断也决不勉强诊断，否则会导致外科医生无法补救的过度手术，给患者造成不可挽回的严重损害。若冰冻切片怀疑有癌变病灶或有癌的间质浸润灶，可以增加切片数量，如果仍不能明确诊断，应当等待石蜡切片组织学诊断。④认识乳腺病变的复杂性，除熟练掌握常见的乳腺浸润性导管癌与小叶癌、乳头下与导管内乳头状瘤、硬化性腺病和反射状硬化性病变等疾病的诊断和鉴别诊断要点外，对小管癌、神经内分泌癌、分泌性癌、涎腺型和汗腺型乳癌、炎性乳癌和化生性癌等十余种少见乳腺癌也要心中有数。

总之，为了提高乳腺冰冻切片的诊断正确率，病理医师必须加强学习，不断总结积累病理诊断经验教训，并且要重视切片技术和质量，善于发挥集体智慧。

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