梅 敏，李海珠，帅 虎

(肇庆市第一人民医院，广东 肇庆 526021)

临床检验的主要任务就是对采集标本的各种特性进行赋值，所赋的值准确性、可靠性以及其他的分散性都会直接影响到疾病的诊断、治疗方案的确定以及疗效的观察。因此，ISO 15189(医学实验室质量和能力的专用要求)中明确要求“必要且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度”，IFCC公布的酶的参考方法中也采用了不确定度。所以，在临床检验工作中应用不确定度这个概念并进行测量不确定度的评定十分重要[1]。现以血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)测定为例，对医学实验室测量不确定度(Uncertainty ofmeasurement,UM)的评定进行了初步的尝试，报告如下。

1 材料与方法

1.1 仪器和试剂 罗氏公司生产的Modular P800全自动生化仪及其配套试剂、质控品、校准品。

1.2 测量不确定度评定方法的步骤 规定被测定量；识别不确定度的来源；不确定度分量的量化；计算合成标准不确定度和扩展不确定度[2]。

1.3 用EXCEL 2003进行统计分析。

2 结果

2.1 数学模型

鉴于临床生化检验采用全自动分析，标本上样后仪器自动检测、分析、得出结果，故建立其简单的数学模型为Cx=(Cc×Ax)/Ac。其中：Cx=待测血清浓度：Cc=校准血清浓度；Ac=校准血清的吸光度：Ax=待测血清吸光度。

2.2 识别不确定度来源

医学检测存在很多潜在的“不确定性”，可显著影响检测结果(如不良的标本采集或运输，患者相关因素，如生物变异和使用药物，抄写和报告错误等)，重要的是识别和减少这些因素 (如ISO 15189所讲“如果所收到的原始样品不适于检验或可能影响检验结果，应在报告中说明”)，分析前和分析后影响并不影响检测程序本身固有的不确定度，因此这些因素可排除在测量的不确定度的评估外[3]，本文仅考虑分析中的不确定度来源，见图1。

2.3 不确定度的量化

2.3 .1不精密度引入的不确定度采取A类标准不确定度评定 总不精密度引入的不确定度是根据NCCLS颁布EP5-A2文件要求[4]，用罗氏高、中水平质控品每天检测两批，每批重复检测两次，共20天，每个水平均获得80个可有效数据，统计出批内标准差Sr、批间标准差Srr、日间标准差Sdd，根据公式总标准差可得到ALT在55U/L时标准不确度u(Aimpr)为2.10，ALT在130U/L时标准不确度u(Aimpr)为4.40，AST在32U/L时标准不确度u(Aimpr)为1.02，AST在124U/L时标准不确度u(Aimpr)为2.17。结果见表1。

表1 ALT、AST两水平各种精密度标准差结果

2.3 .2准确度的不确定度采取B类标准不确定度评定

2.3 .2.1制造商提供ALT校准液 (靶值为84.9U/L)不确定度为0.924U/L(k=2)， AST校准液 (靶值为94.3U/L)不确定度为0.825U/L(k=2)，按正态分布，则ALT标准不确定度u(Bcal)=0.924/2=0.462U/L，AST标准不确定度u(Bcal)=0.825/2=0.413U/L。

2.3 .2.2制造商提供因仪器差异而导致校准液靶值的不确定度为5%(k=2)，根据公式u(Binstr)=(0.05/2)×X，经计算可得ALT在55U/L时标准不确度u(Binstr)为1.375U/L，ALT在 130 U/L时标准不确度u(Binstr)为3.25U/L，AST在32 U/L时标准不确度u(Binstr)为0.80U/L，AST在 124 U/L时标准不确度 u(Binstr)为3.10U/L。

2.3 .2.3制造商提供因试剂差异而导致校准液靶值的不确定度为3%，根据公式u(Breag)=(0.03/2)×X，经计算可得ALT在55U/L时标准不确度u(Breag)为0.825U/L，ALT在 130U/L时标准不确度 u(Breag)为1.95U/L，AST在 32U/L时标准不确度 u(Breag)为0.48U/L，AST在 124 U/L时标准不确度 u(Breag)为1.86U/L。

2.4 合成标准不确定度和扩展不确定度计算

2.4 .1合成标准不确定度 根据不确定度传播率，合成标准不确定度等于各分量的平方和的平方根。

由此公式可计算出ALT在55U/L时标准不确定度为2.68U/L，ALT在130 U/L时标准不确定度为5.83 U/L，AST在32 U/L时标准不确定度为1.44 U/L，AST在124 U/L时标准不确定度为4.24 U/L。

2.4 .2扩展不确定度取95%可信区间，包含因子k=2，则扩展不确定度U=2×uc，由此公式可计算出ALT在55U/L时扩展不确定度为5.36U/L(9.7%)，ALT在130U/L时扩展不确定度为11.65U/L(9.0%)，AST在32U/L时扩展不确定度为2.89U/L(9.0%)，AST在124U/L时扩展不确定度为8.47 U/L(6.8%)。

3 讨论

测量的不确定度是指与测量结果相关的参数，表征可合理地赋予被测量值的分散性，它是一个代表测量结果质量的参数，其基本含义是对测量结果的“怀疑”[5]。测量的不确定度是由各种误差(或变异)造成的，但误差有时会抵消、有时却重叠；因此有时单次测定结果与真值相差有时很大，有时很小，甚至就是真值，这就是量值不确定性。

ISO15189，5.6.2规定 “不确定度来源可包括采样、样品制备、样品部分的选择、校准品、参考物质、输入量、所用设备、环境条件、样本状态和操作人员的变更”。在本文中，将不在实际检测方法中的不确定度组分(如分析前和分析后的各个组分)，排除在此次评定之外，而只针对分析中测量不确定度的两个主要不确定度来源。第一不确定度来源于准确度，有很多学者在对准确度这一分量进行评估时都把偏倚本身也当作不确定度的一部分，但是进行测量不确定度评定时，应首先保证测量的完整性，对可能具有的系统误差进行修正后再进行测量[6]，虽然严格来讲偏倚不是系统误差，它是由修正系统效应不完善引起的测量结果的变异，但它常用来估计系统误差，即检测结果的预期值与可接受值之间的差异，这个差异是可以修正的，因此在不确定度评估之前，应对这种可知的差异进行修正，而且应对这种差异的不确定性进行评估，这些差异的不确定性主要来自各级室间质评质控物的基质效应和约定真值的不确定性。对能完全溯源的方法(如校准品具有与国际认可标准相关的声称偏差和不精密度)而言，如使用适当的校正因子，则报告的结果没有系统偏差[7]。对这类准确度的不确定度的评估主要为校准品的不确定度，校准品的不确定度包括校准品本身质量的不确定度和仪器间差异、试剂间差异产生的对校准品定值的不确定度，这些不确定度应由校准物质、仪器、试剂的生产厂商提供或制备校准品的实验室自行估计。另一类不确定度来源不精密度数据，与时间相关的精密度组成部分主要有重复性 (批内精密度)、批间精密度、日间精密度和室内精密度(总精密度)，各种不精密度所反映的影响因素是不同的，目前部分学者仅考虑批内不精密度分量，部分考虑批内和批间不精密度，或考虑日间精密度。而在实际使用中临床只关心的是检测系统总的不精密度，因此自20世纪90年代起，国际上推荐使用总不精密度，总不精密度则反映较长时间内的环境因素的变化以及人员操作、仪器状态、试剂稳定性等对结果的影响，因此它更能反映单个测量结果的不一致性。

本文发现结果的测量不确定度是与检测结果数值相关的，它随结果的高低不同而发生变化，而且测量不确定度比例在不同水平的结果也不相同，这表明它可能与结果数值的不呈线性相关。即使在类似原理的项目之间，各水平结果的测量不确定度也有较大差异，但同时表明了在低水平结果的测量不确度要高于高水平结果的不确定度，这就给我们报告结果的不确定度提出很大问题，我们不可能将所有水平的结果都进行测量不确定量的评估。另外由于临床实验室的特点和严重缺陷，无法在病人检验报告中使用测量不确定度，因此从目前来讲，测量不确定度只能用于我们检验人员更好地理解检验结果，有助于提高检验质量(选用精度高的方法)；其次在医师判断检验结果和进行患者告知时留有余地。

[1]张雯艳,孙庆霞,丁家华.测量不确定度及其在临床检验中的应用[J].中华检验医学杂志,2006,29(7):590-592.

[2]中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CE06化学分析中不确定度的评估指南[S].北京:计量出版社,2006:6.

[3]王治国编著.临床检验质量控制技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:432-433.

[4]杨有业,张秀明.临床检验方法学评价[M].北京:人民卫生出版社,2009:98-117.

[5]陈文祥,申子瑜,杨振华.临床检验中的测量不确定度[J].中华检验医学杂志,2007,30(9):967-971.

[6]冯仁丰.临床检验中常规检验结果是否必须引入不确定度的商榷[J].中华检验医学杂志,2008,31(3)：338-342.

[7]汪子伟.临床实验室的量值溯源和测量不确定度估计[J].现代实用医学,2009,21(8):797-798.