刘 翛，王 伟，刘 宓，罗 庆，冯 胜

(贵州省肿瘤医院血化中心，贵州 贵阳 550003)

肝脏是恶性肿瘤转移的多发器官之一。转移性肝癌的及早诊断对于制定治疗方案、提高生存率具有重要意义[1]。我们在日常工作中发现当恶性肿瘤发生肝转移时常规肝功能项目有明显的异常改变，于是对在我院住院的219例恶性肿瘤患者的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸铵(ALP)、γ-谷氨酸基转移酶(GGT)、胆碱脂酶(CHE)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)11项常规肝功能检查结果进行综合分析。试图通过分析病人定期检查的常规肝功能结果能发现恶性肿瘤有无肝转移倾向，从而为临床提供更加方便快捷的实验室诊断依据。

1 材料与方法

1.1 对象 2009年9月至11月在我院住院的219例恶性肿瘤患者。实验组：转移性肝癌组54例，男31例，女23例，平均年龄55岁；对照组：未发生肝转移且无严重肝病史的恶性肿瘤组165例，男87例，女78例，平均年龄54岁。上述所有病例均经病理学和影像学证实。

1.2 检测仪器和试剂 仪器：ADVIA 1650全自动生化分析仪。方法：酶连续监测法测ALT、AST、ALP、GGT、CHE，重氮法测 TBIL、DBIL，双缩脲法测 TP，溴甲酚绿法测ALB，免疫透射比浊法测PA，酶循环法测 TBA。试剂：ALT、AST、ALP、GGT、TP、ALB 使用SIMENS 原 装 试 剂 ；TBIL、DBIL、CHE 使 用 德 赛 试剂；PA、TBA使用澳斯邦试剂。实验期间室内质控和室间质评均在控。

1.3 统计学处理 用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。

1.3 .1 服从正态分布的指标水平用 “均值±标准差”表示，两组间比较用t检验，统计量为t；不服从正态分布的指标水平用“中位数(最小值～最大值)”表示，两组间比较采用秩和检验，统计量为Z。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 .2以1-特异性为横坐标，敏感性为纵坐标作ROC曲线，ROC曲线下面积(AUC)在0.8以上判断为诊断准确率较高[2]。对具有较高诊断准确率的项目做ROC曲线分析，确定各指标的临界点[3]。

1.4 各指标的诊断性能参数计算[4]计算各项指标判断恶性肿瘤是否发生肝转移的SE、SP、PLR和诊断效率。

2 结果

2.1 219例恶性肿瘤患者11项常规肝功能指标水平在两组间的比较见表1。结果表明：11项常规肝功能指标在两组间的差异均有统计学意义 (P＜0.05)， 其 中 TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、GGT、TBA显著升高，TP、ALB、PA、CHE 显著降低。

图 1 转移性肝癌 TBA、GGT、ALP、AST、ALT、DBIL、TBIL的ROC曲线

图2 转移性肝癌PA、ALB、TP的ROC曲线

2.2 转移性肝癌患者的11项常规肝功能指标的ROC曲线见图1、图2。各指标的AUC见表1，其中AUC＞0.8 的指标有 PA、ALP、CHE、GGT(P 均＜0.05)。对这4项进行ROC分析，选择图中曲线上最靠左上方的点，根据结果中各可能切点的灵敏度和特异度计算SE+SP，最高值为临界值。由此，从SPSS输出的表中查得各项指标的具体值并确定其临界点为：PA≤139.5mg/L、ALP≥175.0U/L、CHE≤4497.4U/L、GGT≥78.0U/L。

表1 两组间11项常规肝功能指标水平的比较及其AUC

表2 PA、ALP、GGT和CHE用于判断恶性肿瘤是否发生肝转移的诊断性能参数

2.3 单项分析PA、ALP、CHE、GGT和以3项以上(含3项)阳性为可疑模式对判断恶性肿瘤是否发生肝转移的诊断性能参数见表2。结果表明：单项分析时PA敏感性最高；ALP特异性、阳性似然比和诊断效率最高，GGT次之。联合分析这4项时，与单项分析的诊断性能参数最高水平比可疑模式的特异性、阳性似然比、诊断效率升高，灵敏度有所改善。

3 讨论

常规肝功能指标可多方面反映肝脏的受损情况。本文就研究对象进行检测结果表明，当恶性肿瘤发生了转移性肝癌时11项肝功能指标全部发生了显著性变化 (P＜0.05)，这说明肝功能受损情况明显。近年来有关文献报导正常细胞向恶性细胞的转化常导致酶合成异常。酶学改变出现在形态改变之前，因而癌前病变血清酶活力研究受到高度重视[5]。如何在11项指标中选择最有效、最有价值的指标，以及如何组合应用这些指标，尽可能早地提示恶性肿瘤病人发生肝转移的倾向，此即本文研究需要解决的问题。我们对219例恶性肿瘤患者常规肝功能检测结果采用ROC曲线分析，用各项指标的AUC优化选择出了PA、ALP、CHE和GGT4项指标，同时用诊断性能参数证实了这4项具有较高诊断效率。

中华医学会检验分会特别强调各临床实验室应根据ROC曲线确定诊断某类疾病适当的临界值[6]，于是本研究通过ROC曲线计算法为临床提供了用于判断恶性肿瘤发生肝转移的常规肝功能指标的临界值。

由于单个指标有一定的局限性，临床上依靠一项检验指标就能诊断某种疾病显然是很难或很少见的。本文资料研究表明，综合利用多项检测指标来对患者作出诊断，可以提高诊断准确性。

常规肝功能检查是肿瘤患者在治疗过程中、出院前后都需要定期检查的内容，并且具有检测方便、快捷、费用低的优势。因此联合分析PA、ALP、CHE、GGT这4项指标，以3项以上(含3项)阳性作为可疑模式对恶性肿瘤是否发生肝转移进行初步诊断，然后对可疑病例进一步有序地选用影像、病理检查以确诊，不失为恶性肿瘤发生转移性肝癌的早期诊断有效途径。

[1]张新俊,王彥坤,王峻峰,等.转移性肝癌诊断与治疗(附70例).现代肿瘤医学,2005,13(3):369-370.

[2]宇传华.诊断实验的评价.见余松林主编,医学统计学.北京:人民卫生出版社,2002:164-178.

[3]鄢 斌,刘 军,李承彬,等.ROC曲线在多项指标鉴别胸腹腔积液性质中的应用[J].现代检验医学杂志,2006,21(5):25-27.

[4]武建国,怎样写好医学检验论文[J].临床检验杂志,2009,27(1):3-5.

[5]孟宪镛.肝病血清酶学的现状与发展[J].国外医学内科学分册,1994,21(6):231-235.

[6]杨振华,潘泊申,许俊堂.心肌损伤标志物的应用准则[J].中华检验医学杂志,2002,25(3):185-189.