吴石白 关小宏 王璐宁 唐红 赵永东

根据WHO关于糖尿病足的定义:糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏［1］。严重的糖尿病足会造成患者截肢甚至死亡，美国有资料统计，在各种非外伤性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［2］。随着对糖尿病足发病机制的认识以及治疗水平的不断提高，糖尿病足截肢率已明显下降，但是由于感染造成的糖尿病足创面难治性大，迁延不愈，仍是糖尿病足专业医生面临的难题。除了全身使用抗生素进行抗感染治疗外，有效的局部创面治疗仍很重要。近年来，新型敷料在各种慢性伤口治疗中得到了越来越多的重视，但是新型敷料是否适合于各种类型的糖尿病足创面仍有待治疗观察。该研究旨在对比研究抗耐甲氧西林金葡菌(抗MRSA)敷料与传统敷料局部治疗糖尿病足创面合并MRSA感染的临床疗效，从而为糖尿病病足创面的修复治疗提供更多选择。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集60例糖尿病足患者，按创面进入修复期的时机，随机分为A组和B组，每组30例。A组为局部创面使用抗耐甲氧西林金葡菌敷料组，B组为局部创面使用常规传统敷料组，包括创面外用庆大霉素、奎诺酮类。2组糖尿病病程、年龄、性别比、糖化血红蛋白(HbA1c)等基线比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 2组基线情况比较n=30±s

表1 2组基线情况比较n=30±s

组别 糖尿病病程(年) 年龄(岁) HbA1c(%)A组10 ±7 56 ±11 9．1 ±3．2 10 ±7 58 ±14 8．8 ±2．4 B组

1．2 纳入标准 按照糖尿病足Wagner分级，均为临床确诊的糖尿病足2、3、4级创面，且早期感染期创面经过切开、引流、清创等处理进入了修复期的创面。

1．3 排除标准 (1)Wagner分级为1、5级的创面;(2)处于严重感染期的创面;(3)对敷料或局部用药过敏者;(4)伴有严重的心、肝、肾、免疫系统疾病或重度营养不良者。

1．4 治疗方法 2组的基础治疗均一致，包括纠正全身状况，静脉点滴抗生素抗感染治疗、扩血管、改善微循环、降压、调脂、控制血糖等综合治疗。抗生素的选择原则根据创面分泌物细菌培养结果，选择敏感抗生素。

1．4．1 局部创面处理:①对于早期感染期创面，A组和B组均要进行必要的切开、引流、清创等恰当处理，包括切开窦道，消灭死腔，以利于分泌物引流、促进创面肉芽生长，对于坏死的肌肉、肌腱、皮下脂肪等要采取“蚕食清创”［3］的方法逐步清除。②对于修复期创面，采用FOX纸片扩散法，再次行创面分泌物细菌培养，对于培养出MRSA的创面，按照随机的方法进入A组和B组，A组的创面在用生理盐水清洁之后，敷上用盐水浸湿的抗MRSA敷料(敷料采用上海高科生物工程有限公司的)，B组创面在用0．9%氯化钠溶液清洁之后，敷上用0．9%氯化钠溶液、庆大霉素或奎诺酮类浸湿的敷料。

1．4．2 观察指标:①疗效标准:显效:创面有新生肉芽组织生长，肉芽红润，创面无红肿，炎性分泌物少许，创面愈合＞80%;有效:创面有新生肉芽组织生长，肉芽红润，炎性分泌物稍多，创面愈合＞40%;无效:创面改善不明显，或虽有改善但创面愈合率＜40%，肉芽生长不良，分泌物多，色黄，或有脓性分泌物，创面恶化，组织继续坏死。②创面细菌培养情况:在创面治疗过程中，每10天做一次伤口分泌物细菌培养，了解创面细菌变迁情况及MRSA阳性持续存在或转阴情况。

1．5 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组创面转归情况 2组糖尿病足创面愈合情况差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2、3。

2．2 2 组创面细菌培养阳性率情况比较 见表4。

3 讨论

糖尿病足是一种慢性难愈性创面，其主要特点有:创面深在，合并感染多见，肉芽组织脆弱，生机低下，瘢痕组织增生，时有骨化发生，反复发作，迁延不愈，因此，糖尿病足慢性创面的处理是一个多环节、多手段的综合治疗过程，在改善全身状况的前提下，包括改善循环、抗感染、营养支持、降糖调脂等，局部创面处理也十分重要。局部创面处理是否得当直接影响糖尿病足的愈合。局部创面处理的根本在于通过切开、引流、清创等创面修复手段使糖尿病慢性伤口状态进入急性伤口状态，激活创面的生长因子、趋化因子等，释放多种促生长因子，从而启动创面的愈合过程［4］。对糖尿病慢性难愈性创面进行修复的主要目的就是要去除创面的细菌性、坏死性、细胞负荷性，创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合［5，6］。

表2 2组糖尿病足创面愈合情况比较n=30，例(%)

表3 2组治疗前后创面面积大小比较n=30，cm2，±s

表3 2组治疗前后创面面积大小比较n=30，cm2，±s

注:与B 组比较，*P ＜0．05

组别 治疗前 治疗4周后A组28±39 25±32 B组 28±39 18±25*

表4 创面细菌培养MRSA阳性率比较n=30，例(%)

在糖尿病足治疗过程中，足坏疽不同阶段患者局部感染细菌种类不同，同一细菌在不同阶段对某一种抗菌药物的敏感程度不同，在治疗过程中应多次进行创面分泌物培养及药敏试验，有的放矢地合理使用抗菌药物［7］。从李仕明［8］对189例糖尿病足分泌物细菌培养结果以及关小宏等［9］对住院超过半年的36例重度糖尿病足坏疽进行细菌分泌物培养的情况看，G－杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌以及G+球菌如金黄色葡萄球菌是糖尿病足创面感染的主要致病菌;近年来，MRSA引起的感染遍及世界各地［10］，已经成为医院感染的重要致病菌。我们在临床实践中发现，住院糖尿病足坏疽发生MRSA感染的发病率有增多趋势，Khammash等［11］报道的糖尿病肢端坏疽分泌物细菌培养结果:以G+球菌为主，耐药G+球菌包括MRSA的比率增加。在抗菌谱分析中，G+球菌对万古霉素敏感率＞94%［12］，且万古霉素可以针对性地治疗MRSA;替考拉宁是新的糖肽类抗生素，对MRSA保持良好的敏感性，其肝肾毒性较万古霉素小。但是，自1996年以来，MRSA表现出多重耐药，耐药谱越来越广，MRSA已降低对万古霉素的敏感性(MIC 8～16μg/m l)，已有报道某些菌株对万古霉素完全耐药(MIC＞32 μg/ml)［13，14］，而且近年来在糖尿病足创面培养出耐万古霉素的肠球菌、MRSA已有报道［15］，所以，在临床应用中，应尽可能严格掌握全身应用抗生素的指征，以保持其良好的抗菌活性，同时在创面局部有针对性地选用对MRSA敏感的抗生素显得十分重要［16］。对于糖尿病足创面培养出MRSA的患者，主张每次在换药室换药后要对换药室进行严密的消毒，以免交叉感染，有条件的可以床边隔离。

抗MRSA敷料是一种生物酶制剂，为纯棉纱布浸渍溶葡萄球菌酶、溶菌酶而成，其中杀菌成分溶菌酶具有杀灭G+球菌、G－杆菌、真菌及MRSA的作用。从我们的临床观察情况看，抗MRSA敷料在糖尿病足创面局部使用，对于控制糖尿病足创面局部MRSA感染方面具有较显著的效果，能较好地控制局部感染，促进肉芽组织的增生及上皮生长;MRSA敷料局部使用可以减轻全身应用抗MRSA的抗生素如万古霉素、替考拉宁所带来的全身毒副作用，包括肝肾功能损伤，使用安全、方便。一旦在糖尿病足创面分泌物细菌培养中培养出MRSA，除了选择全身应用万古霉素或替考拉宁外，局部创面应用抗MRSA的抗生素敷料不失为一种选择。

1 糖尿病足工作组主编．糖尿病足国际临床指南．北京:人民军医出版社，2003．6．

2 杨卫东，董玉金，孙焕伟，等．糖尿病足溃疡的外科治疗．河北医药，2007，29:464．

3 李仕明主编．糖尿病足与相关并发症的诊治．第1版．北京:人民卫生出版社，2001．171．

4 吴石白．糖尿病足创面处理与组织修复－从内科医生的角度．第五届全国糖尿病足治疗新技术学习班讲义，2008．74-79．

5 Douglass J．Wound bed preparation:a systematic approach to chronic wounds．Br JCommunity Nurs，2003，8(6 Supply):S26-34．

6 Falanga V．Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds．Wound Repair Regen，2000，8:347-352．

7 梁乙安，何晓锋．糖尿病足108例分泌物标本细菌培养和药敏分析．第四军医大学学报，2006，27:189-190．

8 李仕明主编．糖尿病足与相关并发症的诊治．第1版．北京:人民卫生出版社，2001．52．

9 关小宏，刘德辉，冯毅，等．重度糖尿病足坏疽的感染与抗感染治疗．空军总医院学报，1997，14:240-241．

10 Natimml Cmmmttee for Clinical Labol-Btory Standards．Performance standards for antimicrobial susceptibility tesing．14 inform supplM2-A8 and M7-A6．Wayne Pennsylvania:NCCLS，2006．1-50．

11 Khammash MR，Obeidat KA．Prevalence of ischemia in diabetic foot infection．World JSurg，2003，27:797-799．

12 蒋铁建．70例糖尿病足感染患者临床及病原菌分析．中国感染控制杂志，2007，6:242-246．

13 金华伟，朱麒钱，吴东东，等．糖尿病足的病原菌分布及其耐药性分析．中国全科医学，2008，11:142-144．

14 宋世平，解晓珍，席道友，等．158株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与分析．中华医院感染学杂志，2006，13:384-385．

15 尚旭明，王海燕．而押氧西林葡萄球菌的耐药性分析．中国基层医药，2008，15:623．

16 刘旻，熊自忠，曹鸿霞．耐甲氧西林表皮葡萄球菌发生率及耐药性检测．中国基层医药，2008，15:708．