邓建平 梁敏志 陈 泽

(广东省高州市人民医院耳鼻喉科,高州市 525200)

我院应用鼻内窥镜对经前和(或)后鼻孔填塞后仍反复出血的顽固性出血的患者进行探查,发现出血灶后立即予双极电凝止血,疗效显著。现就出血部位及手术方法进行研究,并探讨鼻内窥镜在顽固性鼻出血诊治中的适应证。

1 临床资料

1.1 一般资料 1998年 7月至 2009年 4月我科收治因反复鼻出血住院治疗的顽固性鼻出血患者 144例,均排除了鼻腔肿瘤及血液系统的疾病。男性 110例,女性 34例,年龄 39～69岁,平均 52.1岁;60岁以上的患者 52例,有心脑血管病患者 46例,糖尿病患者 7例,多为单侧出血。全部的病人均做过1次或 1次以上前鼻腔和(或)后鼻孔填塞术。31例曾行 2次以上前后鼻孔填塞无效,仍有间歇鼻腔、口咽部渗血。患者入院前多伴有较重失血,最少失血量约 200mL,最严重的失血达1 000 mL,平均失血约 400 mL。

1.2 出血部位 鼻内窥镜下观察鼻出血部位分布:鼻中隔中段 32例(其中 5例合并黎氏区出血),鼻中隔后段 26例,嗅裂区鼻中隔顶上部 12例,鼻底部 12例,中鼻道 18例,以上部位均为动脉性出血;吴氏静脉丛出血 44例,占总例数的 30.5%。术前均做过 1～4次前后鼻孔填塞,但仍有间断性鼻腔、口咽渗血。

1.3 手术器械 ①德国产艾克曼 0度、30度直径为 4 mm鼻内窥镜;②上海产高频电凝器一台。

1.4 治疗方法 患者均头高脚低 30度卧位,首先在鼻内窥镜下取出鼻腔填塞油纱条,即用浸有地卡因(每 10 mL地卡因加 1%肾上腺素 1 mL)的棉片敷贴出血侧鼻腔 2～3遍,每次约 3～5min。然后负压吸净鼻腔内凝血及渗血。逐渐抽出填塞的棉片或纱条。用 0度或 30度鼻内窥镜作详细检查,明确定位,或高度怀疑出血点后,立即用双极电凝烧灼出血部位及周围组织 1～2次,能量一般调至 20～25V,治疗时间 3～4S,必要时可延长时间,直到局部黏膜发白、出血停止。对出血点血管断端外露较明显者,可直接用双极电凝夹持的即可封闭出血的血管;对于黏膜糜烂及出血量不多的部位,可采用在出血点周围环形电凝止血法;对弥漫性及多发性鼻腔出血,则采用散在电凝出血的办法。待出血停止后,用明胶海绵轻贴敷创面。视鼻腔黏膜渗血情况选择用棉片或油纱填塞鼻腔以预防渗血,多数选择不填塞。治疗后住院观察 3～5 d,取出填塞物后无出血则予以出院。

2 结 果

本组 144例患者中有 3例未找到明显出血点,其余 141例均发现明确出血部位占97.9%,其中 11例同时做了鼻中隔矫正术,其中 2例行二次电凝止血,其余 142顽固性鼻出血病人均一次手术治愈占 98.6%。全部患者拔除鼻腔填塞物后,术后观察 3～7 d没有再出血。术后检查,原发部位大部有假膜生成,无出血迹象,病情稳定后治愈出院。门诊随诊 6个月未再有鼻出血。

3 讨 论

鼻出血为耳鼻咽喉科常见的急症。鼻腔血供主要来自于眼动脉分支的筛前、筛后动脉和来自于上颌动脉的蝶腭动脉分支。多数顽固性出血为以上动脉源性出血,常用方法是局部应用止血药物、烧灼法、冷冻法、鼻腔填塞术等方法,往往止血效果不明显。鼻腔填塞术为鼻出血的最基本的治疗手段,因其操作简单,取材简便,效果明显,成为传统的止血方法。但它也有一定的局限性,由于未能找出明确的出血部位,填塞有一定的盲目性[1]。由于顽固性鼻出血的出血部位比较隐蔽,前鼻镜下不易明视,填塞也不易到位,导致止血效果不佳。经前和(或)后鼻孔填塞后出血不能停止,其原因主要有:①出血症状重;②填塞不到位;③纱条对鼻腔黏膜反复摩擦也容易引起损伤而出血。

严重出血则采用血管造影下动脉栓塞术和手术治疗。目前有报道采用数字减影血管造影来明确出血部位,并同期行血管栓塞术或手术结扎血管,均具有创伤性及危险性,且价格昂贵,操作复杂,不易开展。鼻内窥镜具有多角度直视的优点,经广角鼻内镜检查鼻腔几乎没有盲区[2,3],可以观察到鼻腔及鼻咽的任何部位,且视野清晰,检查可以采取从前到后、从上到下的原则。对于可疑的出血部位,可采用激惹的办法,用吸头轻触可疑点,若出现明显出血则可确定出血点,确定出血部位即并同期进行止血治疗。双极电凝利用热效应组织凝固,而且局限于电凝镊之间,明视下封闭血管,具有操作简便、止血效果确切、正常组织损伤小的优点。

鼻中隔偏曲造成鼻腔结构不良常会导致鼻内镜检查出血点出现盲区,影响止血效果。这时应同期进行鼻中隔偏曲矫正术,不仅改善了鼻腔通气,并充分暴露出血部位,同时电凝出血部位,可以达到满意的治疗效果。对于高血压患者同时给予降压镇静治疗,并严密监测血压变化,也至关重要。

在实践中我们发现,利用负压吸引吸净鼻腔血液及凝血块,用鼻内窥镜查找到出血部位后,迅速用双极电凝烧灼出血部位及周围组织,操作准确灵活,先进行有效止血,再行鼻内窥镜检查鼻腔以明确病因。本文 144例中,100例为动脉性出血,出血点多位于鼻中隔中后段,其次为中鼻道、鼻底部、嗅裂区等,吴氏静脉丛出血为 44例。以上统计显示,顽固性鼻出血部位多较隐藏,而且多为动脉性出血,尤其是经过多次鼻腔填塞后出血极易与其真正的出血部位相混淆,常规检查难以取得满意结果。而采用鼻内窥镜下电凝止血可以避免传统治疗上的盲目性。

由于鼻出血病因及出血部位不同,故其治疗方法亦不同。颅底外伤引起反复严重性鼻出血,常是因为颈内动脉颅内段破裂、动静脉瘘或假性动脉瘤形成所致。这种情况就需手术或 DSA治疗,不适合鼻内窥镜烧灼止血。全身出血障碍性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病、白血病等,由于电凝易使创面扩大,也不适用鼻内窥镜下电凝治疗[4]。

本文 144例顽固性出血病例一次手术治愈率 98.6%,总体治愈率 100%。鼻内窥镜下电凝止血术减轻了患者痛苦及费用,并减少了住院时间及填塞时间,从而避免鼻腔填塞、血管结扎术、血管造影栓塞术等创伤性治疗及带来的并发症。

鼻内镜下治疗鼻出血是一种非常有效的治疗方法,其治疗重点是仔细寻找出血部位,力争一次成功;对反复鼻出血,特别是来自嗅裂鼻中部、中鼻道,出血部位不明者,结合中、下鼻甲骨折移位,鼻中隔矫正,彻底开放前后组筛窦更有意义。鼻内窥镜下电凝止血法在治疗鼻出血,特别是顽固性鼻出血具有很大的优越性,能直接对鼻腔检查发现并处理病灶,避免盲目性,值得临床推广应用。

[1] 江广理,杨 月,苏振忠.鼻内窥镜下鼻腔出血灶电凝止血在治疗鼻出血中的作用[J].实用医学杂志,1999,15(10):828.

[2] 许 庚,李 源.鼻内窥镜鼻窦外科学[M].广州:暨南大学出版社,1994:851.

[3] 陈 爽,易景成,梁冬冰.鼻内窥镜治疗鼻出血 64例临床分析[J].微创医学,2007,2(1):68-69.

[4] 杨大章,史冬雪,王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中和应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):54.