张 波 黄 克 李 林 杜 刚 李红波

(广西南宁市第二人民医院,南宁市 530031)

足踝部皮肤软组织缺损并肌腱、骨外露,临床较为常见。由于局部无肌肉覆盖,创面基底血循环差,直接植皮难以成活,是骨科难题之一。我院自 2005年 1月至 2010年 1月,采用内踝上皮支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损 11例,取得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 11例,其中男性 7例,女性 4例,年龄 13～60岁。其中外伤 9例,癌性溃疡 2例(无远处转移及骨质破坏)。软组织缺损部位:足跟 6例,踝前与足背 3例,内踝下 2例。急诊修复 3例,择期修复 8例。皮瓣切取面积最小7 cm×4cm,最大 20cm×8 cm。

1.2 手术方法 选择硬膜外神经阻滞麻醉,大腿根部上气囊止血带,下肢不驱血,使皮支血管充盈,利于解剖。先对创面进行扩创,彻底清除炎性及失活组织。2例足跟癌性溃疡者于距创缘 2 cm之正常皮肤扩大切除,电刀切除基底部脂肪垫及骨膜。创面彻底止血。根据扩创后创面的大小、形状设计皮瓣。皮瓣旋转点:一般在内踝尖上 7 cm(术前以多普勒血流仪确定距创面最近的皮支血管做旋转点),以胫骨内髁至内踝尖与跟腱中点的连线为轴心线。在上至髌骨下缘,下至内踝上缘,前至前正中线,后至后正中线的范围内设计皮瓣。旋转点至创缘最近距离加 2 cm为血管蒂长度,皮瓣较创面大 10% ～20%[1],血管蒂部留约 1～2 cm宽皮肤,3～4 cm宽筋膜,呈网球拍状。先切开皮瓣后缘及血管蒂以远部皮肤,远侧远离旋转点“V”形切开,在真皮毛细血管网下向后侧游离,距皮肤切缘 1.0～2.0 cm处切开皮下及深筋膜,在深筋膜深面向前分离;于胫骨后肌、趾长屈肌与跟腱之间肌间隙内小心寻找供养皮瓣的内踝上皮支血管。皮支血管均暂不切断,选择较粗大、距创面近的一皮支为蒂。根据情况调整皮瓣。切开皮瓣前缘及上缘深至深筋膜下,顺深筋膜下向蒂部锐性分离,直至血管蒂处。松开止血带,观察皮瓣血运正常后,将皮瓣翻转 130°～180°明道移位至受区。大隐静脉远端距皮支 1～2 cm以远处切断结扎,近端于皮瓣近侧缘切断结扎。供区创面宽度小于5 cm,可直接拉拢缝合;供区创面宽度大于 5 cm,则于大腿内侧取全厚皮植皮覆盖。

2 结 果

本组 11例皮瓣全部成活,其中 2例皮瓣因设计偏小,缝合后张力稍大,术后出现静脉回流障碍,皮瓣远端呈紫色伴表皮张力性水疱,予皮瓣远端拆除数针缝线减张,稀释肝素湿敷创缘后皮瓣成活。本组病人术后均进行 3～6个月随访,皮瓣血运丰富,质地柔软,无溃疡发生,外形不臃肿,均有保护性感觉,踝关节功能良好。

3 讨 论

3.1 应用解剖 胫后动脉在向下的行程中,经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙,在小腿中下段发出 3～4支皮血管,穿出深筋膜后分布于小腿中下部皮肤;一般在内踝上 4(2.8～4.2)cm和 6.5(5.2～7.5)cm处发出 2支较大的肌间隙筋膜皮支血管,称之为内踝上皮支血管。皮支血管一般粗约 1.2～1.5 mm,并与其他穿行血管相互吻合[2],可供养膝下 10 cm以下的小腿内侧皮肤。胫后动脉内踝上皮支恒定,有两条伴行静脉,将静脉血回流至深部的胫后静脉。以胫后血管的内踝上皮支血管为蒂设计之皮瓣,即为内踝上皮支皮瓣。

3.2 内踝上皮支皮瓣的优缺点 胫后动脉内踝上皮支皮瓣血管解剖较为恒定,位置表浅,切取简便,手术安全可靠,皮支血管较为粗大,血供丰富,可切取范围大。皮支蒂部携带组织少,克服了筋膜皮瓣蒂部臃肿的缺点。皮瓣质地较好,厚度适中,耐磨压,可重建感觉,能满足足跟、足底等部位的要求。最大优点是不牺牲胫后动脉主干血管,缺点是皮支血管蒂短,局部转移距离短,不能到达前足,限制了其应用范围。

3.3 手术注意事项 ①胫后动脉有时缺如,欧洲人占 9%,我国人占 9.5%[3]。故术前需用超声多普勒确定胫后动脉内踝上皮支是否存在及大体位置。②解剖血管蒂时,以往多是按皮瓣设计线切开前缘皮肤达深筋膜,向后剥离。我们发现胫后动脉内踝上皮支血管紧贴胫骨内侧骨膜穿出,自前向后分离易造成皮支误伤。而采用先做后缘切口,由后向前解剖,可以清晰显露皮支血管,利于解剖成功。若发现皮支血管位置过高,皮瓣远端不能达到缺损区时,应考虑使用其他方法修复。当发现皮支血管过于纤细时要慎重应用。③设计皮瓣要较创面大 10%～20%,皮瓣蒂部设计成网球拍状,采用明道转移,可有效避免皮瓣转位后血管蒂卡压及牵拉,确保皮瓣血供。④静脉回流障碍是皮瓣缺血坏死最常见的问题[4]。大隐静脉远端结扎可有效减少足部血液经皮瓣回流,降低静脉危象发生率。

[1] 张 海,陈海涛.同侧胫后动脉内踝上逆行岛状皮瓣转移修复足跟部皮肤软组织缺损[J].广西医学,2004,26(5):728.

[2] 侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,2000:156-159.

[3] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:647-648.

[4] 赵顺吕.隐神经营养血管皮瓣转移修复膝以远软组织缺损 12例分析[J].微创医学,2009,4(4):373-374.