李德绘 梁自乾 农庆文

(广西医科大学第一临床医学院烧伤整形外科,南宁市 530021)

烧伤创面处理的主要目的是快速闭合创面和得到一个功能和审美上都比较令人满意的组织覆盖[1]。用“尽可能小或少的创伤”使患者达到或保持最佳的内环境(局部或全身)稳定状态,是医务工作者不断追求的目标[2]。严重深度烧伤可诱发全身的病理生理变化,如全身性炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征。切(削)痂疗法能去除大量坏死组织和水肿液,防止烧伤创面进行性加深,促进创面愈合,但瘢痕增生较重[3]。电动磨痂适用于不同的烧伤创面,创伤少,操作简便[4]。我科在 2005年 1月至 2008年 6月应用电动磨痂术治疗严重烧伤Ⅱ度创面40例,效果较好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 40例烧伤病人中,男 35例,女 5例,年龄 16～60岁,烧伤面积为 31% ～65%,Ⅱ度烧伤面积为 20%～40%,Ⅲ度烧伤面积为 5%～20%。烧伤原因:热液烫烧伤20例,火焰烧伤 18例,热水泥粉尘烧伤 2例,病人均为伤后8 h内入院,无吸入性损伤,患者伤前健康状况良好。

1.2 治疗方法

1.2.1 补液治疗 按公式[5]计算患者的补液量。成人补液为:伤后第 1个 24 h每千克质量体重每 1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积补充电解质 1.0 mL,胶体 0.5 mL,另加基础水分 2 000 mL;第2个 24h补充电解质和胶体是第 1个 24 h的一半,基础水分仍是 2 000mL。尿量维持在 50～80 ml/h,抗休克时注意强心和利尿,并严密观察病情,确保患者平稳渡过休克期。

1.2.2 创面处理 40例患者平稳渡过休克期后,分别于伤后3～7 d行四肢和躯干Ⅱ度烧伤创面电动磨痂术。用生理盐水和 1/1 000洗必泰反复冲洗创面后消毒、铺布,用电动磨痂机在创面上反复持续打磨,由浅入深磨去坏死组织,直到创面充血并呈现小点状密集渗血为止[6]。磨痂后创面用已打孔的辐照灭菌猪皮覆盖,湿绷带缠绕固定,或可用丝线间断缝合固定,灭菌敷料包扎。Ⅲ度创面切痂后用身体小皮片移植包扎固定。术后 2～3 d换药1次。围手术期注意抗感染和营养支持对症治疗,鼓励患者进食营养丰富的饮食。

1.2.3 磨痂前后创面主要细菌计数的变化 于患者手术前、术后 3d、7 d和 14 d分别行创面细菌数量监测和比较。

2 结 果

40例严重烧伤病人全部治愈,电动磨痂围手术期病人经过平稳,术中出血少,无并发症发生。浅Ⅱ度创面平均愈合时间 10 d,深Ⅱ度创面平均愈合时间为 18 d。创面细菌数:术前为(1.537±0.153)×104cfu/g,术后 3 d为(0.841±0.142)×104cfu/g,术后 7d为(0.657±0.151)×104cfu/g,术后 14 d为(0.431±0.147)×104cfu/g,手术前后创面细菌变化有统计学意义(P<0.05)。术后 3～6个月有 32例病人获随访,27例(84.38%)病人瘢痕扁平,5例病人的 8个下肢见有瘢痕增生,明显充血。

3 讨 论

3.1 积极抗休克,改善微循环,减轻组织损害 烧伤休克是烧伤后由于热力和炎症介质的作用使毛细血管通透性增高,大量血管内成分外渗或转移,造成机体有效血容量不足,代偿失败,最终引起失血性休克。烧伤休克期补液是治疗严重烧伤患者的重要措施,抗休克纠正组织细胞缺血缺氧性损害的效果直接影响严重烧伤病人的预后与转归[7]。休克的本质是组织和器官中的微循环障碍,所以积极抗休克进行液体复苏,改善微循环,可以减轻组织和器官功能损害。尿量是监测烧伤抗休克治疗效果的重要指标,根据尿量变化调整补液的同时,还必须注意其他监测指标,以调整补液速度与成分,有效抗休克使病人平稳渡过休克期。

3.2 烧伤创面坏死组织对机体的影响 烧伤创面坏死组织的持续存在是引起局部及全身强烈炎症反应的重要原因之一[8]。大量坏死组织可激活巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞,释放氧自由基、TNF-а、IL-6、IL8等炎症介质,它们不仅能进一步激活局部炎症细胞而产生过度炎症反应,而且还可以直接或间接地损伤血管内皮细胞,导致血栓形成,促使创面加深,不利于创面的修复。同时烧伤后焦痂产生的毒素对重要器官细胞起损害及抑制免疫功能等作用[9]。所以积极清除深度烧伤创面的坏死组织,可减少机体的损害,促进患者康复。磨痂术有效的清除烧伤创面坏死组织,减轻了创面的炎症反应,较早的启动修复机制,减少了创面肉芽组织的生成,减少了瘢痕增生。

3.3 电动磨痂创伤少,不易感染,有利于创面愈合 烧伤创面的坏死组织是细菌良好的培养基,侵袭到活组织的大量细菌释放的毒素足以导致烧伤患者死亡[10]。应用电动磨痂术在手术中边磨边观察,对坏死组织的去除更为精细,同时又最大限度地保留了真皮深层未烧伤的组织,保留了丰富的毛细血管和皮肤附件,为创面修复提供更多的物质基础。电动磨痂有效地减少了创面细菌数量。本组病人在磨痂后 3 d、7 d、14 d创面细菌计数较术前明显减少,减少了创面毒素吸收,避免或降低了创面侵袭性感染机会。同时,磨痂时通过局部磨擦,促进了创面的血液循环,使淤血区和充血反应区较快恢复正常,加快创面消肿,缩短了炎症过程,促进了创面愈合。

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