王 琳，李 怡

（1.甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

从凉膈散的加减应用看中医的“上病下取”

王 琳1，李 怡2

（1.甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

凉膈散；“上病下取”；整体观念

“上病下取”就是病变部位在上，而从下施治。《素问·五常政大论》说：“气反者，病在上，取之下”，这是有关“上病下取”的最早记载。后来经过历代医家的不断充实和发展，现已成为一种行之有效的治疗方法。“上病下取”与通常按疾病所在部位而因势利导的方法不同，其是在整体观念的指导下，依据人体经络脏腑的络属关系及气机升降的调节机理而治疗的。现以凉膈散的加减应用为例，来谈谈笔者对“上病下取”的肤浅体会。

1 凉膈散的组成及演变

凉膈散出自《和剂局方》，其组成为：大黄6 g，芒硝3 g，甘草 3 g，连翘 18 g，山栀 9 g，黄芩 9 g，薄荷 6 g，竹叶 6 g，蜂蜜15 g，属清上泄下之剂，主治上、中二焦之热邪炽盛。经后世医家临证加减，使原方的应用得到发展。如：张洁古以原方去硝、黄，加桔梗，治上焦诸热而大便不实；岳美中以原方去硝、黄，加桔梗、石膏，清热、利咽、透疹。笔者受此启发，对热郁胸膈、阳明腑实之证，按“上病下取”、以下为清之法，将原方药量做了变动，以大剂硝、黄急下荡热，使火热之邪假阳明为出路，辅以连翘、栀子、黄芩清热泻火，兼以甘草调和诸药，去甘缓之蜂蜜，凉散之竹叶、薄荷更增强其全方通下泻火之功。在初步应用中，收到了较好的效果。

2 病案举例

例1：王XX，男，12岁，学生。发热4天，以夜间为甚，伴头晕，厌食。近3天咳嗽，吐黄黏痰，夹铁锈色血块，入院前2天，右侧胸痛，每于咳嗽加重，大便两日一行，尿短赤、色如浓茶。查体：体温：39.5℃，急性热病容，神清，呼吸急促，鼻翼扇动，右肺呼吸动度减弱，右肩胛下叩浊，语颤增强，可闻及管状呼吸音及细小湿啰音，余无异常。白细胞计数：19×109/L，中性粒细胞：93%，淋巴细胞：7%，胸部X线片：右肺中叶致密阴影。诊断：右肺中叶大叶性肺炎。中医证见：身热多汗、咳嗽气急、咳引胸痛、痰黄带血、大便干稀交替、舌红、苔黄腻、脉滑数，证属痰热阻肺、腑有热结。当泻火祛痰、以下为清，方予凉膈散加减：大黄9 g，芒硝 12 g，栀子 9 g，连翘 30 g，芦根 30 g，黄芩 12 g，瓜蒌 12 g，川贝9 g，甘草6 g。服后，连泻十余次秽臭稀水样便。次日，胸痛大减，呼吸平顺，痰色变白。查体：右肺管状呼吸音消失，尚闻少许小水泡音，舌脉如前，上方去芒硝，减大黄为6 g，连服2剂，体温复常，胸痛消失，舌苔薄黄，脉滑无力，肺部体查无异常，胸片：仅残存少许条索状阴影，白细胞计数：7.4×109/L，其中中性粒细胞：75%，淋巴细：25%，遂带药出院。

例2：王XX，男，45岁，农民。咳嗽半月，咳血4天，始起恶寒、发热、头痛、骨楚，曾先后用阿奇霉素、左氧氟沙星及大量清肺止血中药治疗，未见效。现午后潮热，烦躁不眠，咳血不断，或满口鲜血，或痰中带血，胸痞腹满，小便短赤，大便燥结。既往：有慢性气管炎病史（否认结核）。查体示，体温：38.6℃，热病容，双肺呼吸音粗，左肺底偶闻干湿啰，余无异常。白细胞计数：12×109/L，中性粒细胞：78%，淋巴细胞：22%；胸透：两肺纹理增重。诊断：支气管扩张咳血。入院后，因青霉素、先锋类过敏，故请中医诊治。证见：舌红、苔黄燥、脉沉、滑、数。参合上证，乃风寒袭表，入里化热，肺热肠燥。当“上病下取”、通下泻火，方用凉膈散加减：玄明粉15 g，生、制大黄各6 g，栀子10 g，黄芩10 g，全瓜蒌30 g，生地15 g，生草6 g。服药2剂，大便连泻3次，咳血即止，潮热渐去，唯咳嗽不减，舌尖红，苔薄黄，中光剥，脉稍滑、数。此为邪热方退，阴液亏损。当滋阴润肺，拟沙参麦冬汤加味：南、北沙参各12 g，花粉12 g，生扁豆20 g，玉竹15 g，冬桑叶9 g，麦冬30 g，地骨皮30 g，生草6 g。4剂后，诸症尽除，临床痊愈。

例3：李XX，男，66岁，干部。患者2小时前，突觉头痛、头晕、眼花，旋即昏蒙跌倒，不省人事，口眼歪斜，舌强不语，右侧半身不遂，急送入院诊治。既往：素体肥胖，患高血压8年，近1个月来，常觉头晕、四肢发麻。查体：体温38℃，脉搏94次/分，呼吸25次/分，血压190/110 mmHg，急重病容，被动卧位，神志昏迷，面红气粗，喉间痰鸣，左侧瞳孔稍小，对光反应迟钝，口角向左歪斜，颈稍强直，两肺满布鼾鸣，心律齐，心界向左扩大，二尖瓣区可闻Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹软、膨隆、肠鸣音低下，霍夫曼氏征、巴彬氏征阳性，右侧上、下肢弛缓性瘫痪。诊断：高血压脑溢血。入院后，经西医脱水、降压、吸氧、防感染治疗，患者出现高热（39.6℃），急请中医会诊，证见昏聩不语，身热腹满，痰声辘辘，舌红，苔黄燥，脉弦、滑、洪、劲。此乃火郁上焦，痰蒙清窍。当通下泻火，涤痰开窍，遂用凉膈散加减：芒硝9 g，大黄 10 g，栀子 9 g，连翘 15 g，黄芩 9 g，胆星 6 g，菖蒲 6 g，甘草6 g，上药以胃管导入，一剂后泻下黑褐色大便小半盆，体温降至38℃，血压170/110 mmHg，神志渐清。服2剂后，体温降至37.5℃，血压160/100 mmHg，患者已知冷暖，索要饮食，但语音不清，仍舌红，苔黄，脉弦、滑、数。此乃肝阳未平，痰热未清，又拟平肝潜阳，清热化痰之剂：生石决明20 g，生牡蛎15 g，钩藤15 g，黄芩 9 g，胆星 6 g，川贝 9 g，桑寄生 15 g，甘草 6 g，连服 2剂，体温如常（37 ℃），血压稳定（160/90 mmHg），遂出院疗养。

3 讨论

上举3例，所患之病各不相同，但都具热郁胸膈、阳明腑实之征。笔者在“上病下取”法则的指导下，异病同治，用凉膈散加减通腑泻火，均取得满意的疗效。其体会如下。

3.1 整体观念是“上病下取”的理论基础

中医学认为：人体的各个部分是不可分割、相互联系、相互影响的。人体以脏腑为中心，通过经络沟通上、下、内、外，把五脏六腑、四肢百骸、五官九窍联结成一个有机的整体。所以诊治疾病都要从整体出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的传变和影响。这样才能把握住病变的全局，恰如其分地应用“上病下取”。

如例1、例2起病同为肺热证，肺与大肠相表里，痰热阻肺，肺气不降则腑气不行，大肠热结不通，即成“痰热阻肺、腑有热结”之证。此时，邪热不得外泄，反上蒸使肺热更甚。当清热泻火以治其本，方用凉膈散加减，重用硝、黄急下荡热，佐以清热化痰之品，使结去腑通，肺热外泄，故有通下清上之功。在这里脏病及腑，其本在肺（居上），而通腑治肺，以下为清，正说明“上病下取”是以整体观念为基础的。

3.2 辨证施治是“上病下取”的关键

辨证施治是中医诊治疾病的重要原则和方法，也是“上病下取”能否成功的关键。因为在任何疾病发展过程中，正与邪、阴与阳以及脏腑间的关系都在不断地运动变化着，所以治疗措施应从实际出发，具体情况具体分析，只有这样才能“药中病的、效如桴鼓”。

如例3属中风，入脏入腑证。据《内经》：“血之与气，并走于上，则为大厥”，“诸风掉眩皆属于肝”的理论，大厥是由肝风进一步发展而成。叶天士认为：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，阳化风动，血随气逆，挟痰火上扰，形成上实下虚的危急症候。治疗上理应平肝潜阳、息风化痰。但该患者昏聩不语，喉间痰鸣，舌红、苔燥、脉弦、滑、洪、劲，细审其证，乃火郁上焦，痰蒙清窍。当泻火涤痰，急则治标。若墨守成规，一味平肝息风则杯水车薪，药不胜病。在此关键时刻，如何伏其所主，先其所因，是至关重要的。只有采用通腑泻火之法，才可制止风火相扇，血热妄行之势。据此，“上病下取”，以凉膈散加减通下泻火，涤痰开窍，仅用药一剂，遂使神志转清。此后，据证情拟平肝、清热之剂，缓病治本，患者很快体温正常，血压稳定。可见施行“上病下取”原则时，只有明辨虚实，通常达变，方能洞见症结，出奇制胜。

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1671-1246（2010）24-0133-02