胰腺肿瘤的病理性质各异,其治疗方案及预后存在较大差异,因此,胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断有重要意义,尤其是一些少见肿瘤。2006年3月至2009年4月,我们回顾性分析经手术病理证实的胰腺少见肿瘤31例的CT表现,并结合临床特征,探讨胰腺少见肿瘤的M SCT诊断及鉴别诊断。

1.材料和方法

1.1 临床资料 31例中,浆液性囊腺瘤7例,其中,女5例,男2例;年龄20～66岁,平均年龄50.1岁。黏液性囊腺瘤9例,其中,女7例,男2例;年龄26～61岁,平均年龄43.4岁。黏液性囊腺癌1例,女性, 55岁。三者临床主要表现为腹痛不适、腹部包块及乏力。实性假乳头状瘤8例,其中,女7例,男1例;年龄20～57岁,平均年龄33.8岁。临床主要表现为腹痛不适、腹部包块及体检发现。胰岛细胞瘤4例,其中,女1例,男3例;年龄42～59岁,平均年龄52.3岁。临床主要表现为腹泻、腹部包块。类癌1例,女性,73岁,主要症状为腹痛。导管内乳头状癌1例,女性,68岁,体检发现。

1.2 检查方法 全部病例均行CT平扫及增强扫描。采用日本东芝公司Aquilion 64层螺旋CT机进行扫描。患者取仰卧位,先平扫后增强扫描,增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型造影剂欧乃派克(300m gI/m l)80m l,注射速度2.5m l/s,扫描参数120kV,230mA,扫描层厚0.5mm,重建层厚1mm。动脉期扫描时间为 25s,静脉期扫描时间为60～70s。

1.3 图像处理 将扫描图像传输至Vitrea 2后处理工作站,进行多平面重建(MPR),显示肿瘤位置、形态及与其他组织器官的关系。

2.结果

2.1 浆液性囊腺瘤CT表现 肿瘤位于胰颈部1例、胰体2例和胰尾4例;肿瘤呈类圆形5例和分叶状2例。单房性4例,多房性3例。2例可见中心钙化,呈点状、弧形。肿瘤最大直径1.4～7.8cm。平扫病变呈囊性,与胰腺实质分界清楚,部分可见分隔,增强扫描囊壁及囊内分隔动脉期/静脉期均匀增强(图1,2)。合并囊内出血1例。

2.2 黏液性囊腺瘤CT表现 肿瘤位于胰头1例、胰颈部1例、胰体3例、胰尾和胰体尾各2例。肿瘤呈类圆形4例,分叶状5例。单房性3例,多房性6例。3例可见点状钙化。肿瘤最大直径1.0～9.6cm。平扫病变呈囊性,囊壁较厚,界限较清楚,部分可见囊内分隔及壁结节。增强扫描囊壁、壁结节及间隔动脉期/静脉期均匀增强(图3,4)。其中细胞生长活跃4例,合并感染1例。

2.3 黏液性囊腺癌CT表现 1例,位于胰体尾部,分叶状,直径6.2cm。病灶界限清楚,外形欠规整,平扫呈囊性,囊壁薄厚不均,可见壁结节,增强扫描囊壁及壁结节明显增强。

2.4 实性假乳头状瘤CT表现 8例中,位于胰头部2例、胰体部2例、胰尾部3例及胰体尾部1例。肿瘤呈类圆形5例,呈分叶状3例。肿瘤呈实性4例,呈囊实性4例。肿瘤直径2.1～11.1cm,平均6.3cm。CT平扫显示肿瘤实质部分与正常胰腺比较呈等密度1例,呈稍低或低密度、肿瘤囊性部分呈更低密度7例。可见钙化3例,呈点状1例,呈环形2例,可见条状出血1例。增强扫描显示肿瘤边缘光整,与邻近正常胰腺组织境界清晰。增强扫描肿瘤的实质部分动脉期均有增强,增强程度均低于正常胰腺,静脉期持续增强,1例为分隔状增强,肿瘤的囊性部分始终无增强。8例中,胆总管及胰管均无扩张,侵及或包绕胰腺周围血管3例,邻近肾上腺受侵1例,肠系膜受侵1例。可见肿瘤内血管1例。8例均未见肿大淋巴结,肝脏未见转移灶。

2.5 胰岛细胞瘤CT表现 4例中,3例为无功能性胰岛细胞瘤,均位于胰尾,呈分叶状,最大直径3.5～9.2cm,其中细胞侵袭性生长 1例,细胞生长活跃1例。1例平扫密度均匀,可见点状钙化,增强扫描呈均匀明显增强。2例平扫密度不均匀,中心见低密度坏死区并可见弧形钙化,增强扫描肿块周边明显增强;1例为功能性胰岛细胞瘤,位于胰尾,类圆形,最大直径2.78cm,平扫密度均匀,增强扫描明显均匀增强(图5,6)。

2.6 类癌CT表现 1例,位于胰体,类圆形,最大直径6.2cm,平扫密度均匀,增强扫描不均匀明显增强,脾动脉受侵,部分被包埋在肿瘤中(图7)。

2.7 导管内乳头状癌CT表现 1例,位于胰体尾,类圆形,最大直径8.4cm,平扫病灶呈囊实性,内可见多分隔,可见点状钙化,胰管明显扩张,增强扫描分隔及实性成分明显增强(图8,9)。

3.讨论

胰腺肿瘤以胰腺癌最为常见,CT表现典型,诊断较容易,本研究重点探讨其他少见肿瘤的CT表现。

3.1 浆液性囊腺瘤 也称微小囊腺瘤或糖原丰富囊腺瘤,无恶变倾向,也无原发性浆液性囊腺癌,女性多见,可位于胰腺任何部位,多为单发,由多个直径＜2cm小囊组成。CT平扫示肿块呈圆形、椭圆形或分叶状,边缘光滑锐利与周边胰腺组织分界清晰,多囊状肿物可见分隔,肿块密度不等。肿瘤中心可见放射状钙化或条状不规则钙化,前者为特征性表现。增强扫描肿块明显增强,边界较清晰,其间隔可明显增强,肿瘤周围可见粗大的血管结构[1]。本组病例胰体尾部居多,占85.7%,均为单发,表现为单房或多房,但肿瘤内均未见典型的放射状钙化。

3.2 黏液性囊腺瘤 又称巨囊性肿瘤,以女性多见,约占80%,常为单发,少数为多发,病灶较大,常在胰体尾处,直径常超过10 cm,具有高度潜在恶性[2]。CT平扫为圆形或卵圆形单房或多房(多见)囊性肿块,囊壁较厚,边界清楚,多房囊内分隔呈线状或小梁状,有时囊壁上可见乳头状增强结节突入囊腔内,囊壁或囊内可出现壳状或不规则钙化,10%～25%有边缘钙化,借此可与浆液性囊腺瘤鉴别。增强扫描囊壁、囊内分隔及壁结节有明显增强。胰腺囊腺癌常为黏液性囊腺瘤恶变而来,较少见,常呈圆、卵圆形及分叶状囊性病变,囊壁厚薄不均匀,部分可见壁结节、分隔等,增强扫描实性部分常明显增强。黏液性囊腺瘤肿瘤实性成分较多,有明显增强的壁结节,囊内间隔不规则,肿瘤直径＞8cm,囊壁不规则增厚或壁厚＞1cm及大囊附近多个子囊的出现,提示黏液性囊腺癌的诊断[3]。若有邻近器官的侵犯,或淋巴、其他脏器转移,则更加支持囊腺癌的诊断。本组病例病灶直径较大,但均未超过10cm,依据CT表现判断良恶性比较困难。

图1 ,2 浆液性囊腺瘤。 图1 CT平扫示肿瘤呈囊性,类圆形,境界清晰,内可见分隔及点状钙化。 图2 增强扫描示肿瘤分隔及周边增强。 图3,4 黏液性囊腺瘤。 图3 CT平扫示肿瘤呈囊性,类圆形,境界清晰。 图4 增强扫描示肿瘤周边可见增强。 图5,6 功能性胰岛细胞瘤。 图5 CT平扫示肿瘤呈类圆形,密度均匀,境界清晰。 图6 增强扫描示肿瘤明显均匀增强。 图7 胰腺类癌。CT增强显示病灶不均匀明显增强,脾动脉受侵,部分被包埋在肿瘤中。 图8,9 胰腺导管内乳头状癌。 图8 CT平扫示肿瘤呈类圆形,病灶呈囊实性,内可见多分隔,可见点状钙化。 图9 增强扫描示肿瘤分隔及实性区明显增强

3.3 实性假乳头状瘤 患者主要为青年女性,胰尾好发,瘤体多呈类圆形或椭圆形,边界清晰;通常瘤体较大;肿瘤可为囊性、实性及囊实性。CT表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构的比例和分布。CT平扫肿瘤实质部分呈低密度或等密度,囊性部分为低密度,增强扫描动脉期肿瘤实质部分均呈明显增强,实性与囊性结构分界清晰;静脉期肿瘤实质部分增强程度稍高于或等于动脉期,囊性部分无增强;可有完整或非完整包膜,但CT对于非囊性的病灶包膜显示不佳;瘤体可位于胰腺各部位,突出于胰腺轮廓之外,倾向于邻近空隙部位生长;肿块虽可起源于胰腺的任何部位,但多数无胆管及胰管的扩张;瘤体与周围组织分界清楚,邻近脏器可受压推移,但少有受侵、累及征象;多无腹腔及腹膜后淋巴结转移;瘤体内可见钙化,且多在周边部分,呈细条状或斑点状;肿瘤可包绕周围血管生长或浸润血管;肿瘤内部可见血管,为肿瘤恶性的征象[4～5]。无功能性胰岛细胞瘤增强扫描增强程度明显高于实性假乳头状瘤,也常见囊性变、出血和钙化,其囊实性区分布不同于实性假乳头状瘤的混合分布,无壁结节等。部分病例很难鉴别。本组病例肿瘤瘤体为实性或囊实性,未见单纯囊性。MSCT表现与文献报道一致[6]。

3.4 无功能性胰岛细胞瘤 由于不分泌活性物质,故临床无症状,或只有肿瘤膨胀和压迫邻近器官的症状,就诊时肿瘤较大,直径可达5cm以上。肿瘤多位于胰体尾部,平扫多为稍低密度、等密度或伴坏死与囊变,增强扫描大部分肿瘤呈不均匀增强,边缘增强明显,20%病变内可见结节状钙化。无功能性胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别诊断很重要,即使肿瘤较大,腹腔干及肠系膜上动脉根部的脂肪也不会受侵犯,同时其较少侵犯胰管或胆总管,这是本病特征,可与胰腺癌鉴别。肝转移常见,且血运丰富,增强扫描明显增强,亦不同于胰腺癌[7]。本组有 3例病灶均位于胰尾。1例平扫密度均匀,可见点状钙化,增强扫描均匀明显增强。2例平扫密度不均匀,中心见低密度坏死区并可见弧形钙化,增强扫描肿块周边明显增强。

3.5 功能性胰岛细胞瘤 多见于青壮年人,诊断主要依据临床表现及实验室检查。CT平扫多数肿瘤较小,呈圆形或类圆形,密度类似正常胰腺或略低,20%病例可出现钙化,增强扫描动脉期肿瘤明显增强,实质期和静脉期可持续增强或变成等密度,良、恶性鉴别较困难,肿瘤内出血和坏死多见于恶性肿瘤,肝转移、淋巴结转移及局部胰周侵犯为恶性表现。本组有1例MSCT表现与文献报道一致[8]。

3.6 类癌 主要累及胃肠道、肺及卵巢,罕见于胰腺。肿块较小时,呈类圆形,边界光整,部分突出于胰腺轮廓之外,密度均匀,CT平扫与正常胰腺呈等或稍低密度,增强扫描肿块均匀增强。肿块较大时,呈类圆形、椭圆形或不规则形,边缘可有分叶,边界清楚。CT平扫肿块密度等或低于胰腺,多数不均匀,中央有更低密度区,亦可表现为囊实性肿块,增强扫描肿块不均匀增强或环形增强。其内更低密度无增强。肿块钙化较常见,成点状、斑块状或不规则形。胆管及胰管扩张、胰周血管侵犯均较少见,可发生淋巴结转移[9]。本组病例肿块直径较大,最大直径为6.2cm,因而平扫密度均匀,增强扫描不均匀明显增强。MSCT对脾动脉受侵显示较好。

3.7 胰腺导管内乳头状癌 见于胰腺任何部位。主要表现为葡萄串样或分叶状囊性病灶堆聚,常伴有分隔及壁结节;增强扫描分隔及壁结节轻中度增强[10,11]。同时伴有胰管的明显扩张,病灶与胰管相通,在CT的MPR重建中,可清晰显示病变与扩张胰管的关系。本组有1例病灶较大,达8.4cm,平扫病灶呈囊实性,内可见多分隔,胰管明显扩张,增强后分隔及实性成分明显增强。胰腺导管内乳头状癌与慢性胰腺炎、胰腺导管细胞癌均可表现为主胰管扩张,应注意鉴别。导管内乳头状癌的扩张主胰管内可见软组织突起,增强扫描可有增强,而慢性胰腺炎主胰管内无结节样突起,常伴有钙化或结石。本组病例虽可见到点状钙化,但MSCT的其他征象不符合慢性胰腺炎的表现。

[1] 谢君伟,姚毅,王小燕,等.胰腺囊腺肿瘤的CT特征分析.医学影像学杂志,2008,18(7):819

[2] 唐平,肖立,王巍,等.胰腺囊性肿瘤的多层螺旋CT表现与病理对照.中国临床医学影像杂志,2008,19(9):638

[3] 李松年,唐光健.胰腺囊性肿瘤-现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,2004:707

[4] 管庶春,何江波,何光武.胰腺实性假乳头状瘤的CT和MRI诊断.放射学实践,2008,23(5):524

[5] 于永梅,刘林祥,赵福君,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT影像分析.医学影像学杂志,2008,18(1):37

[6] 李萍,王淑红,石岩,等.胰腺实性-假乳头状瘤的CT诊断.医学影像学杂志,2006,16(8):814

[7] 王钦习,张雪辉,孙屹岩.非功能性胰岛细胞瘤的多层CT表现.医学影像学杂志,2008,18(11):1271

[8] 林珊,李坤成,许卫.胰岛细胞瘤的CT和M RI表现.医学影像学杂志,2007,17(6):620

[9] 孙灿辉,李子平,孟俊非,等.胰腺原发性类癌的CT表现.中华放射学杂志,2007,41(10):1070

[10]王冬青,纪元,史讯,等.胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的CT诊断.中华肿瘤杂志,2006,28(8):606

[11]刘林祥,毕文杰,陈克敏,等.胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的CT特征.重庆医科大学学报,2008,33(10):1273