长期接触石棉粉尘或在被粉尘污染环境下工作、生活,可遭受到石棉粉尘的危害。胸膜和肺间质是最易受损的部位。胸膜受损称胸膜斑(p leural p laque),是石棉接触者共同的表现特征[1～3];肺实质受损称石棉肺(asbestosis)。本研究回顾性分析42例胸膜斑的螺旋CT(spiral CT,SCT)表现,探讨其表现特征并评估螺旋CT诊断胸膜斑的临床应用价值。

1.材料和方法

1.1 临床资料 搜集2001年2月至2008年12月石景山医院SCT检查发现胸膜斑42例,其中男22例,女20例。年龄36～86岁,平均年龄67.1岁。铁路工人6人、发电厂工人6人、钢厂铸炉工人11人、机电厂工人3人,石棉工艺制作工人3人,耐磨材料厂工人4人,衬衫厂工人2人,水泥厂、电厂附近居民6人和机关干部1人,均有明确的石棉/石棉制品密切接触史。

1.2 检查方法 采用GE H ispeed DX/I螺旋CT机扫描,平扫+大间隔高分辨CT(H RCT)扫描36例,平扫+增强6例。扫描参数:层厚5～7mm、层间距5～7mm、螺距1.5;HRCT层厚1mm、层间距3 mm、骨重建。扫描范围上方包括胸廓入口,下方包括肺底,一次屏气连续扫描。对比剂采用碘海醇(300 mgI/m l),剂量100m l,高压自动注药,注射速度3.0 m l/s,延迟时间23～25s。

1.3 主要观察指标 由2位高年资影像诊断医师共同阅片,分析胸膜斑的部位、分布、范围、形态、大小、密度及其毗邻关系等SCT征象。

2.结果

42例中,SCT发现胸膜斑407个,其中透明型/无钙化型胸膜斑250个、钙化型胸膜斑36个和混合型胸膜斑121个;单侧10例和双侧32例;单发5例和多发37例;最大胸膜斑长4.2cm,厚1.2cm;无钙化型胸膜斑CT值为 29～78Hu,钙化胸膜斑CT值＞100Hu,形状呈小丘样、三角形、长条形、梭形、蝌蚪状/杵状、花边形、豌豆形,其内可见点状、长条形、针状、串珠样、蝌蚪样/杵状、水滴样、簇状钙化,其中部分钙化灶与侧胸壁垂直、平行或一端远离胸壁,条状钙化斑与肋骨之间存有透亮带,最长钙化灶为4.0 cm (图1～9)。胸膜斑位于中、下胸部前或后外侧胸壁,肋骨下方28例(66.6%),侵犯双侧膈顶10例、心包4例,合并肺纤维化4例,肺尖和肋膈角不受累。42例均无肺尖和肋膈角受累,亦未发现肋间隙变窄及胸廓变形;6例增强扫描胸膜斑未见增强;合并肺间质纤维化4例。正确诊断42例,正确诊断率100%。

所有胸膜斑无论大小、形态、透明型/无钙化型、钙化型和混合型,均沿肋骨下缘,局限于壁层胸膜,并有一条薄脂肪层将其与肋骨分开。

3.讨论

3.1 胸膜斑的病理 胸膜斑与肺内石棉纤维/石棉小体密切相关[3～5]。石棉纤维在光镜下为无色折光的针状物,而石棉小体是石棉纤维外裹含铁蛋白物而成,可呈哑铃、串珠或一端膨大铁钉状,散在或数个集聚在一起,并可引起噬异性巨细胞包绕。石棉粉尘被吸入呼吸道后,首先沉积于两肺下叶的呼吸性细支气管和肺泡中,进而可穿入肺泡间隔,引起肺间质的弥漫性纤维化,在病变中可找到石棉纤维及石棉小体。

石棉纤维很像一条极细的钢丝,被吸入呼吸道后不但可能穿破肺泡进入肺泡间隔中,还可以穿透脏层胸膜而达壁层胸膜,引起纤维组织增生而使胸膜粘连、肥厚,在壁层胸膜上形成局限性纤维性增厚的斑块,镜下为玻璃样变性的胶原纤维层层重叠而成,并可发生钙化,无正常胸膜功能。在胸部X线片上的投影称“胸膜斑”。

石棉肺的胸膜病变有时比肺部病变更为明显。据统计仅见胸膜病变者占48%,胸膜和肺均有病变者占41%,仅见肺部病变者只有11%[5]。本研究仅见胸膜病变38例(90.5%),合并肺间质纤维化4例,是否可能与研究对象及接触时间长短、污染浓度有关,尚需进一步研究。

3.2 胸膜斑的CT表现

3.2.1 胸膜斑的分型 胸膜斑由透明(hyaline fibrosis)或钙化(calcified fibrosis)的组织纤维化构成,通常分透明(hyaline p leural p laque)型胸膜斑和钙化(calcified p leural plaque)型胸膜斑。笔者认为从放射学出发,将透明(hyaline p leural p laque)型胸膜斑称为未钙化(uncalcified p leural p laque)型胸膜斑更为合适,以避免对“透明”二字产生误解。

本研究结果结合文献报道[3,6,7],将胸膜斑分为未钙化型(透明型)胸膜斑、钙化型胸膜斑(胸膜斑完全钙化——钙斑)和混合型胸膜斑(未钙化型胸膜斑内有数量、大小不等的钙化灶)。

本研究的未钙化(uncalcified p leural p laque)型胸膜斑的CT值为29～78Hu,在胸壁上呈边缘清楚的密度增高影。最大胸膜斑长4.2cm,厚1.2cm;形状多样。丘状隆起形:局限性增厚的胸膜像“山丘样”凸起;三角形:增厚的胸膜局限性单个凸起,形似“△”;长条形:局限性增厚的胸膜呈单个、两边圆钝凸向肺内隆起;梭形:局限性增厚的胸膜两端细小,中见膨隆,形似“凸透镜”;花边形:侧壁增厚胸膜内外缘不规则呈花边样;蝌蚪状/杵状:局限性增厚的胸膜一端膨大一端细小,形似“蝌蚪”;豌豆形:局限性增厚的胸膜两端翘起,中间凹呈弧形,形似“豌豆”。钙化型胸膜斑的CT值＞100 Hu,最长钙化灶为4.0 cm。混合型胸膜斑为未钙化型胸膜斑内含有钙化灶。钙化形态多样,小的如点状或细长如针状包裹在透明斑内与侧胸壁平行,或水滴状或串珠样为两边不规则致密影包裹在透明斑内与肋骨之间,有透亮带或蝌蚪样/杵状为一端膨大一端细小致密影包裹在透明斑或簇状钙化为多发点状致密影聚在一起部分致密影与侧胸壁垂直、平行。

图1 混合型胸膜斑。SCT纵隔窗显示右后胸中内带透明型胸膜斑呈蝌蚪状/杵状、豌豆形,右后胸外带及左后胸内带混合型胸膜斑,其中钙化呈点状或梭形,与肋骨之间存有透亮带。 图2 未钙化型胸膜斑。SCT纵隔窗显示左前后胸外带及左后胸内带蝌蚪状/杵状/豌豆形/梭形未钙化型胸膜斑,与肋骨之间存有透亮带。 图3 左胸内带混合型胸膜斑,其内可见花边样钙化。 图4 左前胸外带条形混合型胸膜斑,其内可见针状钙化与胸壁平行。 图5 左前胸外带混合型胸膜斑,其内钙化呈“豌豆形”,一端远离胸壁。 图6 左前胸外带簇状钙化,部分与侧胸壁垂直、平行。 图7 左前胸中带水滴样钙化型胸膜斑和一混合型胸膜斑。 图8,9 混合型胸膜斑。SCT冠状位显示双前胸外带及左侧心包纵隔胸膜点、条状增厚和钙化(→),三维重建显示不规则片状(→)、条状钙化影(↑)胸膜斑的立体毗邻关系

随着与粉尘接触时间越长,浓度越高,胸膜损害越重,胸膜斑增多,范围增大;无钙化型可变为混合型/钙化型,混合型可变为钙化型。

3.2.2 胸膜斑的CT表现特点 本研究结果提示除上述各型胸膜斑的CT表现特点外还有以下特点:①所有胸壁胸膜斑无论大小或形态,或无钙化型、钙化型和混合型胸膜斑,均沿肋骨下缘,局限于壁层胸膜,并有一条薄脂肪层将其与肋骨分开;②病变多分布于中胸部前中外带及中、下胸部后内中外带,与文献相符[1,6,7];③膈顶/心包纵隔胸膜受累;④无肋间隙变窄或胸廓变形,与文献相符[8～10];⑤无游离/包裹性积液;⑥胸膜斑不增强。

3.2.3 胸膜斑的CT诊断 有明确的石棉接触史和典型的CT表现,诊断胸膜斑不难。但值得注意的是,在非职业病诊治、鉴定的医院/医疗单位,初诊时常常难以获得患者的明确的石棉接触史,因为这类患者通常并不在石棉矿工作,而是在其他可接触到石棉的环境中工作或生活,所以并未引起患者和临床医师重视,而因其他原因做CT检查,当发现胸膜改变时,反复回顾,才能获得明确的石棉接触史。本组42例均经回顾性反复查询,才获得明确的石棉接触史。其中1例,35岁机关女干部一再否认有石棉接触史,后经反复查询,患者才回忆起3岁时曾在靠撕石棉谋生的外婆家生活3年。

3.2.4 鉴别诊断 很多病变都可引起胸膜增厚的改变,诊断胸膜斑时必须认真鉴别。①与良、恶性胸膜间皮瘤的鉴别诊断:胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜原发性肿瘤,占胸膜肿瘤的5%,石棉接触者其发病率也较高[11,12]。按肿瘤生长方式和影像学改变分为局限性和弥漫性,前者多属良性或低度恶性,后者几乎均为高度恶性。局限性间皮瘤CT表现为胸膜上孤立性软组织肿块或结节,与胸膜宽基底相连、界限清楚,呈半球形或扁丘状,边缘光滑无分叶,密度均匀或不均匀,与胸壁钝角相交,肿块多＜5 cm,胸膜外脂肪层完整,多数呈均匀增强,少数瘤体较大者不均匀增强。弥漫性间皮瘤CT表现为胸膜广泛增厚,多＞1cm,呈不规则结节状胸膜肿块影或环状胸膜增厚,边缘呈波浪状,单侧多见,往往伴有大量胸腔积液或肋骨、胸骨破坏、纵隔淋巴结转移及肺内转移。其中环状胸膜增厚及纵隔胸膜受累有助于恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤的鉴别[13,14,15]。病侧胸腔体积变小但纵隔固定,增厚胸膜有增强,胸膜外脂肪层模糊,脂肪间隙消失。②与胸膜转移瘤的鉴别诊断:胸膜转移瘤多表现为双侧性胸膜受累或胸膜面上呈各分离的多个小结节状阴影,不同程度增强,如发现肺部内、外原发肿瘤,诊断不难。③与结核性胸膜炎的鉴别诊断:典型的结核性胸膜炎可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块,可见钙化及干酪样坏死,增强扫描呈环状增强,常合并胸腔积液,患侧肋间隙变窄,胸廓变小,纵隔患侧移位,胸膜外脂肪增厚及密度增高。有低热、盗汗等典型的临床症状,多合并肺内结核性病灶。④老年性胸膜增厚:属正常老年退行性改变,无症状,典型的CT表现为双侧下胸部较对称的弧/带影,无钙化,无积液,不增强,内缘较光滑,胸膜外脂肪可增厚,但密度不高。⑤反应性胸膜增厚:肺炎常引起相邻胸膜反应性增厚,典型的CT表现为紧邻的胸膜局限性增厚或积液,随肺炎治疗好转而吸收、消失。

3.2.5 螺旋CT诊断胸膜斑的价值 CT,尤其是SCT的高分辨力,多方位、多层面、高分辨图像,2/3维后处理重建图像,不但避免了普通X线/CR/DR,正侧位图像存在的盲区而漏诊,而且能清晰地显示胸膜斑的大小、范围、边缘、密度、内部结构、毗邻关系和增强情况以及肺实质的情况,更利于诊断、鉴别诊断和复查随诊,本组42例经SCT检查均获确诊。CT/ SCT诊断胸膜斑的价值比普通X线/CR/DR优越得多,对胸膜斑或其他病变的诊断、鉴别诊断,CT/SCT/ MSCT应为首选的影像学检查方法。

总之,胸膜斑是良性病变,是石棉损害的特征性改变,也是胸膜间皮瘤发生的危险信号[3,11,16]。在非职业病的医疗机构,诊断局限性胸膜增厚时,在鉴别诊断中,应想到本病,并仔细询问患者的职业史及所处生活和工作环境,排除/早期明确诊断胸膜斑。值得注意的是如明确胸膜斑诊断,要定期随访,如有条件者最好用CT/SCT平扫+增强检查,以排除间皮瘤以及其他引起胸膜增厚的病变。

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