手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是一组肠道病毒(human enterovirus,EV)引起的,以发热、口腔疼痛和疱疹(手、足、口和皮肤)为主要临床特征的一种传染病。以5岁以下儿童最多见。绝大多数预后良好,属自限性疾病,但是有少数合并肺水肿、脑炎、心肌炎等[1]。本研究收集2009-02～05诊治的5例脑部有阳性表现的手足口病脑炎患者MRI图像,并与其他病毒性脑炎进行比较,分析其影像特征。

1.材料和方法

1.1 一般资料 5例HFMD脑炎中,男4例,女1例,年龄8个月至3岁2个月,平均1岁7个月。病例均有不同程度发热,体温37.0～38.0℃1例,38.1～39.0℃2例,＞39.0℃者2例,平均体温39.1℃。皮疹发病部位:5例口腔可见红色小疱疹,4例手掌背、足底以及臀部可见红色小丘疹。符合我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南(2008年版)》的诊断标准。患儿分别于发病后2～4d出现神经系统症状并行脑部MRI检查。临床症状多样,主要表现为头痛2例,呕吐4例,精神差5例,厌食5例,走路不稳、肢体震颤3例,嗜睡5例。脑膜刺激征阳性1例,共济失调5例。实验室检查,血常规:白细胞正常2例,在(12.6～16.0)×109/L 3例,中性粒细胞增高(0.61～0.85)2例,淋巴细胞增高3例,血小板均正常。2例腰穿脑脊液检查,脑脊液细胞数(10～500)×106/L,以单核细胞为主,蛋白异常1例,糖、氯化物均正常。

1.2 方法 采用东芝1.5T超导型MR扫描仪,头部7通道相控阵线圈,快速自旋回波(FSE)T2W I(TR/ TE 4 900/105m s),反转恢复序列(FLAIR)T1W I (TR/TE/TI 2 000/15/750ms),水抑制序列(FLAIR) (TR/TE/TI 6 500/117/TI 1 600m s);层厚5mm,层间距1mm,视野240mm×220mm,矩阵224×256,层数23层。扩散加权像(DW I)TR 1 000m s,TE 100m s,B值1 000s/mm2,同时计算出表观弥散系数(ADC)。扫描范围包括全脑及上颈髓。口服10%水合氯醛(0.5m l/kg体重)镇静后进行检查。

2.结果

5例中3例病灶局限在脑桥和延脑交界部,2例边界不清,1例边界清晰(图1,2)无占位效应。呈长T1、长T2异常信号。1例病灶以脑桥和延脑交界部为主并向两侧延伸(图3),呈长条状长T1、长T2信号,边界欠清。无占位效应。1例病变位于脑桥偏背侧(图4),呈略长T1、略长T2斑片状信号,边界不清,无占位效应。脑部其他部位及上颈髓未见明显异常信号。DW I图病灶呈略高信号(图5),对应ADC值降低(图6)。治疗后随访:3例患儿2周左右行MRI复查,脑部病灶消失,5例患者中4例痊愈出院,1例患儿遗留下肢无力症状。

3.讨论

3.1 HFMD脑炎的病毒 引发手足口病的肠道病毒有20多种,其中柯萨奇病毒A 16(CoxA 16)和肠道病毒 EV 71最常见[2]。有研究认为[3],CoxA 16和EV 71所致手足口病在临床症状上难以区别,但是EV 71感染易伴发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等,危害更大,而CoxA 16可能为单纯的手足口病表现多一些。由于本组均未进行病原学检查,无法判断HFMD脑炎与哪种病毒感染关系密切。

3.2 HFMD脑炎的病理机制 从发病机制上, HFMD脑炎与其他病毒性脑炎相似。病毒性脑炎可分为急性病毒性脑炎和病毒感染后的急性脱髓鞘脑炎。前者通常是病毒直接感染脑组织的神经细胞,后者则是机体免疫功能异常,在病毒感染诱发下产生变态反应所致,无论哪一种原因所导致的后果都是脑实质细胞的损害,包括灰质、白质和周围血管的病理改变,表现为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死,白质脱髓鞘改变,淋巴细胞和浆细胞浸润,周围血管炎性反应等[4]。上述这些病理改变MRI平扫信号表现为斑片状长T1、长 T2信号,水抑制序列均显示高信号。脱髓鞘性脑炎病灶DW I均表现为高信号,ADC图可表现为高信号,其病理基础是病灶髓鞘的脱失导致水分子弥散各向异性减低及细胞外间隙增大导致水分子弥散增加,即弥散值的上升,信号下降,但局部炎性所致T2值延长,信号升高。少数病例整个病灶ADC降低,可能为病灶区神经元变性导致细胞毒性水肿,引起弥散明显下降所致,或可能为周围血管炎导致病变脑组织缺血所致[5],有待于深入研究。本组5例HFMD脑炎DW I图及ADC图均表现为高信号,可能与病毒侵害神经毒力较弱引起轻微的局部炎性水肿及脱髓鞘有关。

图1 ,2 8个月,男,手足口病。图1 T2WI脑桥和延脑交界区长T2信号,边界清晰。 图2 T1WI呈低信号。 图3 1岁,男,手足口病。T2WI脑桥和延脑交界区偏背侧长条形长T2信号。图4 1岁,男,手足口病。T2WI病变位于脑桥偏后方。 图5,6 与图1,2为同一患儿。 图5 DWI图呈略高信号。 图6 ADC图呈高信号

3.3 HFMD脑炎的MRI表现特征 本组5例HFMD脑炎均位于脑桥和延脑交界区或以脑桥和延脑交界区为中心向两端延伸,病变范围较为局限,其他部位未见明显异常信号存在。文献很少有关于HFMD脑炎的影像学描述,均为临床诊断为HFMD脑炎。赵颖等[6]报道3例有阳性影像学表现的HFMD脑炎,其发病部位笼统描述为脑干,具体发病部位及范围未见详述。推测关于病变的好发部位可能与病毒侵入途径有关,与其他病毒性脑炎如单纯疱疹病毒沿嗅神经及三叉神经、带状疱疹病毒沿面神经侵入颅内而侵犯脑内特定部位相似。本组5例HFMD脑炎MRI平扫信号表现为斑片状长T1、长T2信号,水抑制序列均显示高信号,无占位效应,DW I图表现为略高信号,ADC图呈高信号,未见ADC图呈低信号者,可能与病例较少有关。

3.4 鉴别诊断 HFMD脑炎影像学表现主要与其他类型病毒性脑炎相鉴别。文献报道乙型脑炎、腮腺炎病毒性脑炎、麻疹病毒性脑炎病灶多位于基底节丘脑区,以丘脑为中心两侧对称并有向周围发展的趋势[7,8]。单纯疱疹病毒性脑炎沿嗅神经及三叉神经侵入颅内,以双侧颞叶前中部为典型,带状疱疹病毒沿面神经侵入颅内而侵犯脑内特定部位,病灶以颞叶为主。其他非HFMD脑炎可单独或散在分布于大脑半球、小脑、脑干及基底节区。在临床方面,HFMD脑炎表现以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征,诊断依据为流行病史,口腔多发疱疹或溃疡,突发性丘疹,疱疹呈离心性分布(手心、脚底)的特征,而后出现神经系统症状。乙型脑炎有明确的季节性、地区性、周期性及儿童多发等流行病学特征,有一定的潜伏期,进而出现较为严重的神经系统症状。腮腺炎病毒脑炎及麻疹病毒脑炎有明确的腮腺炎及麻疹病史。单纯疱疹病毒性脑炎及带状疱疹病毒性脑炎分别在口周、面部及耳部反复出现较为疼痛的疱疹,而后出现神经系统症状。

HFMD虽然临床症状比较典型,症状比较轻而且属自限性疾病,但是有些病例可以并发脑炎,由于患儿较小或其症状被掩盖而引起漏诊。本组病例提示HFMD脑炎侵犯颅内脑桥和延脑交界部,该部位为生命中枢,虽然病灶较小,但可引起较为严重的后果,因此应为临床所重视。MRI能真实地显示HFMD脑炎脑部受损情况,对临床治疗提供可靠的影像学依据。

[1] 吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状.中国小儿急救医学,2008,15(2):100

[2] Chong CY,Chan KP,Shah VA,et al.Hand,foot and mouth diease in Singpaoore:a com parison of fatal and non-fatal cases.A cta Paediatr,2003,92(10):1163

[3] Murthy SN,Faden HS,Cohen ME,et al.Acute dissem inated encephalomyelitis in child ren.Pediatrice,2002,110 (2Pt1):21

[4] Lim CC T,Lee KE,Lee WL,et al.Nipah virus encephalitis:serial MR study of an emerging disease.Radiology, 2002,222(11):219

[5] 黄仲奎,邓德茂,龙莉玲,等.DW I在散发性脑炎与急性脑梗死鉴别诊断价值.实用放射学杂志,2005,21(2): 120

[6] 赵颖,王乾,周建伟,等.手足口病并脑炎90例.实用儿科临床杂志,2009,24(7):502

[7] 罗敏,肖家和.病毒性脑炎的CT、M RI诊断(附48例报告).临床放射学杂志,2000,19(3):133

[8] 龚良庚,肖新兰,夏黎明,等.流行性乙型脑炎的MRI诊断及临床意义.临床放射学杂志,2008,27(11):1464