蔡平平,王谢桐,李克勤

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

有研究发现[1,2],随着流产及剖宫产率的上升,胎盘植入的发生率发病率逐渐升高。为保留生育功能,改善患者生存质量,2008年 5月 ～2010年 5月,我们采用在超声引导下经腹向植入的胎盘组织内注射氨甲蝶呤(MTX),并配以中药口服治疗,疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院住院治疗的植入性胎盘患者36例,年龄 24～38(28.9±3.62)岁。其中11例为外院胎儿娩出后胎盘娩出困难转入我院者。均符合文献[3]中植入性胎盘诊断。本观察病例纳入标准：产后胎盘全部或部分不能娩出,超声检查胎盘附着处肌层变薄,血流丰富,超声诊断为胎盘植入;血清β-HCG明显升高;产后阴道流血少于月经量,生命体征平稳;体温正常,恶露无异味,子宫无明显压痛或曾有宫腔内感染,但经抗生素治疗已控制;血常规及肝肾功能正常,无化疗药物应用禁忌证;无继续增大的胎盘后血肿;产妇及家属知情同意,有保留子宫的强烈愿望。排除穿透性胎盘植入者;剖宫产者;合并有心、肝、肾等严重原发性疾病,精神病患者;未按规定用药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。用药期间出现大出血者,终止保守治疗,作无效处理。超声检查：完全性胎盘植入 17例,部分性胎盘植入 19例。植入程度：子宫肌壁0.2～1.1 cm。36例随机分为A组20例和B组16例。两组血清β-HCG水平、子宫大小(三径乘积)、胎盘植入深度(子宫肌壁最薄处)及宫腔内胎盘大小(长×宽×厚)比较,P均＞0.05。详见表1。

表1 两组入院时血清β-HCG水平、子宫大小及厚度、植入胎盘体积比较(±s)

表1 两组入院时血清β-HCG水平、子宫大小及厚度、植入胎盘体积比较(±s)

组别 β-HCG (m IU/ml)子宫大小(cm 3)子宫肌壁最薄处厚度(cm)植入胎盘体积(cm 3) A组 8 579.36±5914.76 816.37±253.60 0.42±0.15 389.56±345.16 B组 7 638.59±6173.24 783.61±238.24 0.43±0.18 318.79±278.21

1.2 治疗方法 采用SSA2220A型超声诊断仪,探头频率3.75MHz,附带穿刺支架。采用日本Hakko-PTCB型穿刺针。注射用水15～20m l、MTX 50～100mg。患者排空膀胱后平卧于手术台上。B超检查胎盘植入的位置、大小和深度。下腹部常规消毒铺巾后,两组均在超声引导下,穿刺针于耻骨联合上经腹壁刺入子宫内胎盘组织中,回抽无回血后,分 3～4点均匀注入MTX 10～20 m l(50～100mg)。无菌纱布覆盖穿刺点,观察30 min无异常后患者返回病房。MTX注射日起,A组口服逐盘颗粒(山东省立医院药剂科制,含生药益母草、桃仁、红花、川芎、三棱、青蒿、鳖甲、当归、生蒲黄、五灵脂、红藤、败酱草等),30 g/次、3次/d。1个月为 1个疗程,服至胎盘排出,最长不超过 3个月。两组观察期间不得服用任何治疗本病的其他药物。

1.3 疗效评价标准及观察指标和方法 ①疗效评价标准：痊愈：胎盘完全自然排出,B超示宫内回声正常或无胎盘组织残留,血清β-HCG降至未孕水平;有效：胎盘部分排出,B超示子宫肌壁厚度 ＞1 cm,宫腔胎盘组织面积缩小,胎盘组织内血流信号消失,子宫缩复,血清β-HCG明显降低或正常;无效：治疗3个月后未见胎盘组织排出,B超示宫腔内残留物面积无明显缩小,子宫缩复差。无效者,予以清宫或宫腔镜电切术。②观察指标及方法：密切观察患者生命体征,腹痛及子阴道流血情况及肝肾功能、血常规、凝血4项,血清β-HCG降至正常水平时间、胎盘植入部位的超声变化和有无胎盘组织排出以及月经恢复情况,排出物送病理检查。复查血清β-HCG及彩色B超1次/周,β-HCG降至正常者,复查B超1次/2周。首次注射MTX 1周后血清β-HCG下降缓慢(＜50%)者重复局部注射。记录MTX注射次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件,数据比较用t检验和χ2检验,α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较 两组均无子宫切除者。A组胎盘自然排出率高于对照组,清宫率低于对照组(P均 ＜0.05)。A组治愈 17例、有效 1例、无效 2例,行清宫或电切术者3例,总有效率为90.00%;B组分别为8、2、6、8例、62.50%(P均＜0.05)。

2.2 两组血清β-HCG下降、胎盘排出、月经复潮时间及MTX注射次数比较 见表2。A组MTX注射1、2、3次者分别为 12、6、5例,B组分别为 4、5、7例。两组均注射顺利,无不良反应发生。

表2 两组血清β-HCG降至正常、胎盘排出、月经复潮时间及MTX注射次数比较(±s)

表2 两组血清β-HCG降至正常、胎盘排出、月经复潮时间及MTX注射次数比较(±s)

注：与B组比较,＊P＜0.05

组别 β-HCG降至正常时间(d)胎盘排出时间(d)月经复潮时间(d) MTX注射次数(次) A组 41.92±31.56＊ 34.21±9.46＊102.43±27.63＊1.50±0.69＊B组 67.31±42.95 51.62±11.45 116.21±31.72 2.19±0.83

2.3 两组子宫及感染情况和不良反应发生情况比较 两组子宫均得以保留。A组无继发感染者;B组3例治疗过程中出现低热、腹痛、阴道分泌物有异味等,应用抗生素后症状消失(P＜0.05)。两组均无不良反应,无肝肾功能损害及骨髓抑制和凝血功能异常。

3 讨论

植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。临床特征是胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,孕期胚胎停育或自发性子宫穿孔,发生致命性大出血,严重危及母胎生命。手术治疗可有效降低产后大出血的风险,但子宫切除对年轻产妇及有生育要求的患者可造成较严重的生理和心理上的损伤。保守性手术相对创伤小,但手术并发症如出血、感染、创伤等仍不容忽视。药物治疗可降低手术治疗风险,但易发生药物不良反应等。

胎盘组织局部注射MTX可以在局部形成较高的药物浓度,药效得以充分发挥,且用药量少,见效快,药物作用范围局限,全身毒性相对较小。应根据患者血清β-HCG水平及所滞留的胎盘组织大小选择MTX注射剂量(50～100 mg)。有研究发现[4],采用MTX、米非司酮等药物治疗本病,滞留胎盘排出时间可长达 6个月。胎盘滞留过久,可发生变性坏死,机化形成胎盘息肉,当坏死组织脱落时,暴露基底血管,引起大出血,且易发生感染。

中医学认为植入性胎盘归属胞衣不下、恶露不尽、息胞等范畴[5]。本病的发病机理为产后气血凝滞致血络阻滞不通,致胞衣不下[5]。逐盘颗粒是李克勤教授的经验方[6],方中益母草、桃仁、红花、川芎、三棱等活血化瘀,青蒿、鳖甲、当归滋阴清热和血,生蒲黄、五灵脂逐瘀止血,红藤、败酱草清热解毒,诸药共奏化瘀软坚、滋阴清热之功。现代药理证明[7,8],益母草、当归、桃仁、红花、等均能兴奋子宫,增加子宫收缩频率、幅度、紧张度;红藤、败酱草[9,10]等具有抗炎、抗菌作用。前期药效学研究表明[11],该组方能显著增强大鼠离体子宫收缩幅度和活动力。

根据本研究结果我们认为,超声引导下胎盘局部注射MTX联合口服逐盘颗粒治疗植入性胎盘,疗效优于单纯注射MTX者,能够缩短血清β-HCG降至正常的时间、减少MTX注射次数、促进植入的胎盘组织尽快排出、降低清宫率、有利于子宫复旧、促进月经早日恢复,且无明显不良反应,值得临床推广应用。

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