杨佳鞠，许 平，唐 宏

（广东省深圳市宝安区西乡人民医院外科，广东深圳 518102）

股骨转子间骨折 （intertrochanteric femoral fracture，IFF）多发于老年人，随着交通和建筑业的迅速发展，青壮年患者也比较多，患者年龄范围不断增大。由于股骨转子间骨折的骨折部位血供丰富，很少出现骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等现象。治疗方法很多，但非手术治疗极易引起髋内翻和肢体外旋、短缩畸形、废用性骨质疏松和肌肉萎缩等并发症。此外，非手术治疗需要长期卧床这样极容易造成下肢深静脉血栓形成、压疮、肺炎、泌尿系感染、关节挛缩等并发症。近几年来，随着各种内固定器材的发明和改进，现在多采取积极的手术治疗[1]。选择我院2006年1月～2009年10月采用解剖型钢板内固定治疗的股骨转子间骨折69例，经随访后疗效满意，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组69例患者，其中，男38例，女31例；年龄35～88岁，平均（62.8±4.3）岁；致伤原因：平地摔倒致伤48例，骑自行车摔伤8例，车祸致伤13例。骨折按Evans[2]分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型25例，Ⅲ型33例，Ⅳ型7例。受伤至手术时间为2～12 d，平均（5.2±1.8）d。合并冠心病16例，高血压病9例，糖尿病8例，慢性支气管炎5例。

1.2 方法

入院后均行皮牵引或骨牵引，常规术前检查，如血、尿、便常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸片，肺通气功能等，对各重要脏器功能作出初步评价，预测手术风险，排除手术禁忌证。了解患者的全身情况，受伤前的生活能力和精神状态。有高血压病、糖尿病、冠心病等内科疾病者请内科医师会诊，并给予相应治疗；糖尿病患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L以下。采用持续硬膜外麻醉或气管插管吸入全身麻醉，患者仰卧位，伤侧髋部垫高约30°，取患髋外侧切口，显露范围自大转子尖端至骨折远端约5 cm。切开阔筋膜及股外侧肌，骨膜下剥离显露股骨近端外侧，尽量避免过多剥离肌肉组织，剥离程度以足够放置钢板即可。沿股骨颈方向剥离髋关节囊，充分显露骨折部；骨折复位，如有冠状面骨折先行1枚拉力螺钉固定；钢针于不影响钢板放置处临时固定，股骨外侧放置解剖钢板。先于大转子部以钢板为模板，经螺钉孔固定1枚钢针至股骨头颈部，然后于股骨干部经钢板固定1枚螺钉，最后顺序自股骨转子部至股骨干部置入固定螺钉。固定完毕，冲洗切口，放置负压引流管1根，逐层缝合切口。术后常规使用抗生素预防感染，48 h后拔负压引流管，患足穿木跟鞋外展中立位固定。术后第1天即开始进行下肢肌肉的舒缩运动和髋、膝、踝关节的屈伸运动，以促进血液循环，防止肌肉的萎缩及关节僵硬。同时配合活血化瘀、消肿止痛中药口服以促进骨折早日愈合，也防止下肢深静脉血栓形成。术后3 d行关节自主活动，随访逐渐增大活动幅度，1个月后扶双拐行走，2～3个月后视骨折愈合情况去拐负重行走。

1.3 疗效判断标准

参照患者术后骨折愈合情况及髋关节功能判断标准（JOA）分为，优：12～14周骨折已骨性愈合，JOA 评分为 90～100分；良：15～20周骨折已骨性愈合，JOA评分为80～89分；可：骨折骨性愈合在 12～20周，JOA评分为 70～79分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA评分为＜70分。

2 结果

本组69例患者均治愈出院，并获得随访，时间6～24个月，平均（14.8±3.5）个月，骨折全部愈合，无钉板断裂，患肢活动能力均恢复至骨折前的水平。无髋内翻、股骨短缩、感染、下肢深静脉血栓形成、压疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，无内固定物松动、失效的发生。优35例、占50.72%，良31例、占44.93%，可3例、占4.35%，差0例，优良率为95.65%。手术时间为 30～80 min，平均（45.8±2.6） min，术中出血 50～90 ml，平均（76.5±4.8） ml，住院时间（15.2±2.6） d。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折。Liorace等[3]的研究结果显示90%的IFF发生于65岁以上的老年人。老年人骨质较为疏松，骨质的强度较低，其协调能力与反应能力较差，故轻微的外力如跌倒、下肢突然外旋等则可导致股骨转子间骨折。股骨粗隆间骨折的保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高；手术治疗已成为目前治疗IFF的基本原则[4]。Doruk等[5]的研究结果显示，IFF患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数专家都主张积极手术治疗。

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，占髋部骨折的31%～51%[6]。由于该处血液供应丰富，骨折愈合比较容易，骨不连及股骨头坏死发生率很低。对于高龄患者来说，因其常合并有其他系统疾病，且全身各系统代偿能力差，对失血、长时间手术及长期卧床耐受性差，故治疗起来比较棘手。股骨转子间骨折的治疗有非手术治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗即Russell牵引，虽然也能治愈股骨转子间骨折，但因老年人常伴有各种慢性疾病、卧床时间长以及关节制动而易引起多种并发症，如肺部感染、心血管系统的合并症、泌尿系感染、压疮、血栓性静脉炎以及原有疾病的加重等，常为导致患者死亡的主要原因。因此，使患者尽快离床，降低死亡率和减少并发症，是骨科医师努力发展的方向。所以，早期手术治疗是一种积极有效的治疗手段。多数专家主张对股骨转子间骨折患者应尽早采用手术内固定，防止髋部骨折后因长期卧床而导致各种并发症。切开复位内固定常用的内固定物有髓内固定物（kuntscher-Y钉、Gamm钉、PFN等）和髓外固定物（DHS、DCS等），而滑动髋螺钉被认为是股骨转子间骨折内固定的标准选择，但具体到高龄患者该类手术并非最佳选择，因手术内固定创伤大、失血多、时间长、手术风险大、术后康复困难或延迟，导致早期死亡率上升。随着微创手术广泛应用于临床，对老年患者的治疗应以简单、迅速、有效、减少并发症为目标[7]。股骨上段解剖钢板与局部外形匹配并允许拧入2～3枚以上的松质骨螺钉。各螺钉有各自的钉道，防止应力集中及对局部松质骨的干扰。2枚螺钉可形成一个防止旋转的平面，3枚螺钉在股骨颈内形成一个三角形柱状结构。通过3枚松质骨拉力钉，将股骨头颈与股骨上端采用多点固定，可有效地控制近端旋转。有学者报道，如此固定，符合人体生物力学要求，优良率为94.7%[8]。郜宴星等[9]也指出钢板近端的2～3孔备用，可对转子间后方骨块及小转子进行固定。

解剖型钢板是根据股骨转子部的解剖形态制成，与股骨大转子外侧可较好贴附，可在股骨外侧上下或前后调节，易避开骨折线，适用不同的颈干角要求，且操作简单，适用于大多数类型的转子间骨折。解剖型钢板没有固定的颈干角设计，不能克服强大的内翻剪切力，术后极易出现髋内翻，因此手术过程中尽量恢复股骨转子部的骨皮质，特别是内后方骨结构的完整性，注意小转子骨折块的复位。解剖型钢板与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位变得简单易行，符合内固定生物力学发展定律。螺钉与钢板分开，安放方便，连接灵活，操作简单。钢板头部有3孔，呈倒“品”字形，用拉力螺钉经股骨颈成多点固定，有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这有利于患肢的早期活动及负重。由于钉板结构连接方便，螺钉固定角度灵活，有很大的随意性，使复杂的骨折复位固定变得容易且较为牢靠，使手术较简单，损伤小，出血量小，手术时间较短，且无需C臂引导，尤其便于基层医院推广使用。

[1]付保思,叶立亮.解剖型锁定加压钢板治疗老年股骨转子间粉碎性骨折36例[J].中医正骨,2009,21(10):31-32.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:709-710.

[3]Liporace FA,Egol KA,Tejwani N,et al.Whats'new in hip fractures?Current concepts[J].Am JOrthop,2005,34(2):66-74.

[4]Cole PA,Bhandari M.Whats'new in orthopaedic trauma[J].J Bone-JointSurg(Am),2005,87(12):2823-2838.

[5]Doruk H,Mas MR,Yildiz C,et al.The effect of the timing of hipfracture surgery on the activity of daily living and mortality in theelderly[J].Arch Gerontol and Geriatrics,2004,39(2):179-185.

[6]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquityfractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):643-650.

[7]郑金便,游成已,李大刚,等.老年股骨粗隆间骨折内固定材料的选择(附60例随访报告)[J].骨与关节损伤杂志,1998,13(1):37.

[8]齐新文,王进,徐利军,等.股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2006,9(4):376-377.

[9]郜宴星,孙克洪,沙明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(4):436-437.