贺淑文 李吉平 王雪梅

(吉林省吉林市中西医结合医院,132012)

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性变、纤维环破裂、髓核向后突出刺激和压迫脊神经或脊髓,产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。本病相当于中医“腰痛”。病因主要为慢性劳损、外感、跌仆损伤和用力不当所致。病机主要是肝肾亏虚,其核心是经气不利。

中西医结合分期治疗

一、急性期(发病 2周以内)

1.中医疗法:主穴:肾俞、委中。风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴;风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴;湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门;血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉或人中;肾阳虚型腰痛配太溪、命门;肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山等。急性期用泻法,慢性期用平补、平泻、补法或加用灸法。

2.西医疗法,卧床休息。予β-七叶皂苷钠注射液15～20mg,20%甘露醇注射液250ml(糖尿病患者除外)或骶管阻滞(2%利多卡因5ml+地塞米松6mg,维生素B120.5mg,生理盐水 20ml)7天1次,3次为1个疗程。目的是脱水、消炎、止痛。

二、缓解期(卧床 3～5天后)

采用三步六法复位治疗:

1.步骤及手法:术前作好硬膜外麻醉或腰大肌间沟神经阻滞(药物组成:0.9%氯化钠注射液5ml+2%利多卡因40mg+地塞米松6mg+维生素B120.5mg)后,按“三步六法”治疗。

第一步:仰卧位,屈髋屈膝顿拉法:病人仰卧位,助手双手抵住腋下,固定病人。术者立于患侧,一手握踝,一手扶膝,用力使患者屈膝屈髋,内收外展,然后顿拉,做2～3次。对侧做法同前。直腿抬高背伸法:病人仰卧位,助手固定病人。术者立于患侧,用肘托住患肢踝部,双手扶屈、压伸膝关节,分次使直腿抬高至90°,由助手做足背伸2次。对侧做法同上。

第二步:侧卧位,腰部定位斜扳法:病人侧卧位,患侧在上。助手用拇指抵住偏歪棘突,术者做腰部斜扳同时,助手用拇指用力压偏歪棘突使其归位。腰部背向拔伸法:病人侧卧,患侧在上,一助手固定病人。术者立于患者背侧,将患肢踝部夹于腋下,另一助手用双手向前抵住腰椎间盘的突出部位,术者双手握住患肢小腿朝弧形背伸30°～45°方向牵拉。

第三步:俯卧位,对抗牵拉压腰法:病人仰卧位,两助手抵住双腋下固定病人,另两助手各用肘和手分别固定患者两踝关节。术者双手重叠压住腰椎间盘的突出部位,在两助手对抗牵拉同时,术者有节律地压腰2～3次。旋转加压运腰法:病人俯卧位,术者立于患侧,用一前臂托起患肢,手掌扶于健肢,助手一手托起健肢,术者助手同时用另一手重叠压住患者腰部,旋转加压运腰2～3次。目的是松解痉挛的腰肌及粘连的神经根,使突出物移位,不再压迫神经根或使椎间隙产生负压,有利于突出物的回纳。口服院内制剂蛇王腰突丸0.9g,1日3次,以补肾壮骨、通络止痛。

2.术后处理:手法整复术后绝对卧硬板床休息5～7天,术后3日可开始做腰背肌功能锻炼,“飞燕点水式”和“五点式”为主。

3.适应证:膨出及轻、中度合并根性压迫症状者,对于程度较重及合并脱垂者疗效欠佳。

4.注意事项及禁忌证:采用本法可根据患者的实际情况灵活取舍,不一定六法俱全,推拿力度要适中稳准,切勿粗暴,否则可能导致纤维环碎裂突入椎管,加重肌肉韧带等软组织的损伤及脊椎骨折脱位,甚至产生截瘫或马尾神经损伤等严重后果。其手法禁忌证:中央型、游离型的患者;骨质增生明显、合并严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎板峡部裂者;年老体弱、骨质疏松、患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病的患者以及孕妇。

三、恢复期

1.针灸疗法

治则 :活血 、通络 、止痛 。

选穴:华佗夹脊、肾俞、次髎、委中、阳陵泉、悬钟、太溪。

刺法:腰骶部腧穴要求针感向下肢放射,每日1次,留针20～30min,行平补平泻法。

2.推拿疗法

治则:舒筋活血,促进髓核还纳,松解粘连。

治疗手法:①患者俯卧位,腰部及下肢放松,于腰、臀部及下肢用法或掌根按揉法往返5～10遍。②患者俯卧位,按压、弹拨夹脊穴和背俞穴。操作时应上下移动,有条索状物时,适当延长时间至其软化,不宜用力过大。使腰部肌肉放松,有温热感为佳。③患者俯卧位,腹部垫枕,做拔伸法,双手掌根重叠按压患椎棘突旁或压痛最明显处。操作时嘱患者放松,下按时呼气,放松时吸气,连续2～3次。④患者俯卧位,做下肢后伸扳法。操作时先扳一侧再扳对侧,亦可同时扳两下肢。⑤患者侧卧位,做腰部斜扳法。先扳患侧,再扳健侧,可隔日1次。⑥按揉、弹拨患侧秩边、环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里、承山、解溪、昆仑等穴,连续3～5次。

3.中药熏洗:①中药组成:当归 25g,白芷20g,香附15g,地骨皮30g,透骨草 20g,红花10g,五加皮 30g,甘草20g,申姜15g,公丁香 2g。②时间:每次 30min。③温度:42℃～43℃为宜。

4.骶管阻滞:如有根性炎症或水肿,给予骶管阻滞。①药物组成:2%利多卡因5ml+地塞米松10mg+维生素B120.5mg,生理盐水20ml。②部位:于骶裂孔处。③时间:7天1次。④操作:于骶裂孔处,用七号普通针头,垂直皮面或稍朝向头端,快速进针,当过骶尾韧带时阻力感消失,注气无抵抗,皮下无气肿,说明针尖已进入骶管。回吸无血液、无脑脊液,方可注药。⑤适应证:腰痛、坐骨神经痛。⑥禁忌证:发热、感染患者和体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用。

5.小针刀剥离:①部位:如椎管外有痛点或条索状物或结节改变则采用小针刀剥离。②时间:7天1次。③操作:定点后消毒。定向:使针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行,若肌纤维方向不与神经血管平行,以神经、血管方向为准。加压分离:右手拇食指捏住针柄,其余三指托住针体,稍加压力而不刺破皮肤,使进针点处形成一个长形凹陷,使刀口下的神经、血管分离到刀口两侧。刺入:继续加压,感到坚韧时,说明刀口下组织已接近骨质,稍加压即可刺透皮肤,刺到需要深度,施行各种手法。

6.浮针疗法:距痛点6～10cm 针尖必须由远及近直对病痛部位,针体与皮肤呈15°～25°刺入,略达肌层,然后运针,留针24h为佳。

7.银质针疗法:以痛点为腧,密集排针,然后用艾条灸20天1次。

8.拔罐疗法 :拔罐疗法有疏通气血、消散瘀滞、温通经络、祛湿驱风、散寒活血、舒筋止痛等作用。

9.腰椎牵引法:三维立体电脑牵引床牵引:在电脑控制下,依椎间盘突出部位调整牵引方向(三维),快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。

综上所述,本课题主要针对腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案进行规范化整理与研究,旨在解决腰椎间盘突出症中西医结合治疗的形式与时机,将中西医结合治疗腰椎间盘突出症规范化,以形成中西医结合治疗腰椎间盘突出症规范化文本。

本课题将通过临床症状、体征、腰椎X线、CT、核磁共振及椎管造影等检查,明确诊断、分期、分型,采取中西医结合综合方法,将现代医学与传统医学方法有机结合,借助现代化技术手段与设备,标本兼治,解除腰椎间盘突出症所造成的腰、臀、腿痛。形成具有科学、实用、可推广的规范化文本,以便于临床应用。