边永君,路 洁,王秋风,张华东

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京三芝堂诊所,北京 100035)

中医药学是我国历经几千年而形成的国粹之学,学习中医,首先要运用中医的思维方法去诊治疾病,这是国医大师路志正教授勉励后学之训导,尤其对于在校的中医学子更强调注重这一观点,以下结合路老验案阐述。

1 注重整体观念

整体观念是中国古代唯物论和辩证思想在中医学中的体现,它贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。人体是形神合一的有机整体,人与自然亦和谐统一、天人相应。同时,医患双方的关系亦应做到和谐统一,作为医生要有职业责任感,具备高尚的医德,才能成为一名好的临床医生。

病案1:刘某某,女,40岁,以头晕间断发作5年加重2月来诊。病初头晕较轻,未予重视,2月前饮酒后头晕加重,于三甲西医院检查未见异常,头晕日发作4～5次,每持续约1至数小时不等,伴头胀、恶心欲吐、纳差,无头痛,眠可二便调。平素常指尖发凉。带下量多色黄,月经有血块。舌体瘦,质暗,苔薄白,脉细滑。诊为:眩晕、带下。辨证:肝郁脾虚,带脉不固。治以疏肝理脾、渗湿止带之法。处方:炒芥穗10g,柴胡12g,炒苍白术各12g,炒山药15g,白芍12g,萆薢15g,车前子15g,泽泻12g,土茯苓20g,芡实12g,椿根皮15g,生龙牡各20g,炒枳壳12g,乌药9g,黄柏10g,甘草6g。

药进14剂后头晕头胀显著减轻,有时劳累后耳鸣。伴晨起恶心、打嗝,胃脘隐隐作痛,食后脘腹饱胀,纳眠便可。舌体瘦、质红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细,指尖冰冷。辨证为湿去热孤而脾胃虚寒显露,即见小效,治宗前法,前方去椿根皮、黄柏、枳壳。加厚朴10g,砂仁8g,炒枳实15g,生姜2片,土茯苓改15g。服12剂后,诸症悉减,遂以前法进退以善其后。后随访半年眩晕未复发而告愈。

体会:患者素有眩晕痼疾,饮酒后加重,眩晕频作,伴恶心欲吐、食欲差等脾胃不和之症,指尖发凉为脾阳不能荣于四末,头胀甚系气机郁滞之征。需注意的是,白带量多色黄,月经有血块,此乃湿阻带脉、气滞血瘀之象,舌体瘦、质暗、苔薄白、脉细滑,为肝郁脾虚、带脉不固之证。治予疏肝理脾,渗湿止带,方用完带汤合易黄汤意化裁,该方寓补于散之中,寄消于升之内,培土抑木,祛湿化浊,使脾气健旺、肝气条达、清阳得升、湿浊得化,则带下自止,清窍畅达而眩晕得止。二诊收效后,尚有晨起恶心、呃逆、胃脘隐痛、餐后脘胀等脾胃不和之症。去椿根皮以防留邪,脾阳不达故去黄柏,枳壳改为炒枳实、厚朴以加强行气宽中、消胀除满之力,砂仁燥湿醒脾,生姜温胃和中。

本案说明人体是一个有机的整体,脾虚湿阻既可蒙蔽清阳而致眩晕,又可湿阻胞宫而致带下。眩晕、带下是完全不同的两种疾病,但从整体上考虑,都是由中焦脾土失和所导致。傅青主曰“带下俱是湿症”,而朱丹溪称“无痰不作眩”,故带下与眩晕二者之病因可皆由痰湿中阻导致,治带即是治晕。遣方用药亦应从整体出发,肝木疏泄脾土,治脾勿忘调肝。如叶天士说:“补脾之中必宜疏肝,肝气条达不致郁而克土,疏肝即所以补脾也。”

2 治病务必求本

《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本。”告诫医者在错综复杂的临床表现中,要探求疾病的根本原因,针对性地采取措施是临床的基本准则,也是辨证论治的体现。辨证论治既区别于见热退热、见咳止咳、头痛医头、脚痛医脚的局部对症疗法,又有别于那种不分主次、不分阶段、一方一药对一病的治疗方法。

病案2:马某某,女,72岁,主因舌疮、右齿根痛1周而于1991年5月17日就诊。口舌生多个米粒大小溃疡,伴右侧齿痛,纳少,口干不欲饮,软黑便,头晕,舌体胖,苔白水滑,寸脉弦滑。辨证为寒湿困脾、郁热上扰证,治予温脾祛湿清热:党参9g,炒白术10g,干姜6g,黄连6g,防风9g,藿香10g,升麻6g,丹皮10g,元参10g,肉桂3g,炒枳壳9g,甘草3g。外用冰硼散、锡类散。药进4剂后口疮渐好,头晕好转,随上方加减以善后。

2004年2月18日患者来诊,诉10余年来口疮反复发作,每用前方1～2周后可愈合,间隔数月发作1次。2个月前又出现口腔多处溃疡,愈合困难,此起彼伏,伴胃脘部灼热感,按之疼痛,无泛酸,有时脘腹胀满,纳可眠差,大便溏薄,黏滞不爽。本次发病再服前方罔效,遂来诊。诉近年来经常头晕,血压有时偏高,未服降压药。望诊见齿龈、舌尖可见绿豆大小溃疡,舌体胖质淡,边尖红,苔薄白微腻,脉沉小弦。辨证为心脾郁热,治以清心泄脾之法:藿香10g,炒栀子6g,生石膏(先煎)20g,防风10g,丹皮10g,黄连6g,枇杷叶15g,石斛10g,茵陈10g,生谷麦芽各15g,大黄炭(单包)1.5g,炒枳实12g,甘草6g。嘱大便通畅后停大黄炭。外用法同前,药进14剂后病愈。

体会:“诸痛痒疮,皆属于心”,口疮多从火热、湿热等论治,对温热之品多不敢随意应用,但本例患者兼见口干不欲饮、软便、头晕、舌胖、苔白水滑、脉弦滑等脾虚寒盛之症,究其病机,乃脾虚寒盛,脾虚不运则水湿内停,湿浊郁而化热,火热上扰而口中生疮,治疗给予温中散寒、清泄脾火,用理中丸与泻黄散并用,佐肉桂引火归原,此乃标本同治之法。

但患者获效后多年来服用1方,本虚得复后而仍用温热之剂,致温热复炽,与内湿相合,出现胃中灼热、大便不爽等湿热中阻之象,故再次发病后服用前方无效,三诊治以泻黄散泻脾,舌尖属心经,给予黄连泻心经气分之火、丹皮清心经血分之热;脉弦为肝气郁滞,枇杷叶肃降肺气以佐金平木;石斛养胃生津,生谷麦芽消食和胃,茵陈清利湿热,大黄、枳实泻肠胃湿热,大黄单包,嘱得利后停用,以防过用伤正。本例说明口疮病证非独火热,治疗不单苦寒清热,虽有口疮,但只要有脾胃虚寒,仍不需避讳理中散寒之剂,有是证用是药故也。

3 谨记三因制宜

人与自然密切相关,人体脏腑经络表里相联,故临床用药应因人、因时、因地制宜,制方务求稳妥。就一般规律来看,瘦人多火,补益升发之品不宜多;胖人多湿,理气流动之品不可少;老人阴亏阳衰,宜慎用苦寒清泻;壮年气血方刚,不可过于温补。更应结合季节,慎重用药,如春夏用药应防升阳助火;秋冬用药当防苦寒伤阳;长夏湿令用事,阴柔滋腻之品不宜过多。

病案 3 :孙某某,女,78岁。主因阵发性眩晕20年、加重 4 个月就诊。初诊 3 月 3 日:多年来患者经常头晕,病发时视物旋转,伴耳鸣脑鸣、汗出,严重时伴恶心、呕吐,可持续约半小时至数小时。曾于数家医院检查诊为“美尼尔症、脑动脉硬化、颈椎病”等疾患,给予多种中西药物治疗,病情时轻时重。近4个月来前述头晕发作频繁,眠差,口干苦,不欲饮水,大便干。面色白,舌暗红,苔薄白,脉沉,辨为痰浊眩晕,治以涤痰化浊、清心除烦:菊花 1 0g,蝉衣 1 0g,炒蒺藜 1 2g,钩藤15g,夏枯草15g,莲子芯4g,葛根12g,竹茹 1 0g,姜夏 1 0g,泽泻 1 2g,茯苓 1 8g,炒白术10g,旋复花 9 g,炒苡仁20g,炒杏仁 9 g,炒枳实15g,生龙牡(各)20g。药进 1 4剂后,头晕好转停药。

5月13日二诊:近 1 月以来眩晕时作,脑转耳鸣。喜凉恶热,双目黏涩,纳可,大便干,3～4d一行。舌胖,质紫暗,苔薄白腻而干,脉细弦小滑。辨为肝肾不足,虚阳上旋,以滋补肝肾、清镇摄纳为法:钩藤 1 5g,蝉衣 1 0g,炒蒺藜 1 0g,僵蚕 1 0g,葛根 1 2g,夏枯草 1 5g,白芍 1 2g,当归 1 0g,制首乌12g,旱莲草12g,女贞子 1 2g,怀牛膝12g,佛手12g,生龙牡(各)30g,胆星10g,竹沥汁20ml。药进14剂后头晕减轻,上方加减,续进 1 2剂善后。

体会:年近八旬,眩晕廿载,本应以肝肾阴亏、精血不足之虚证为多,但本患者初诊之证有异于虚眩:其眩晕频作、视物旋转,伴耳鸣脑鸣、汗出。兼见症有恶心、呕吐等中焦不利、胃气上逆之症;口干苦不欲饮水,为痰湿阻滞、津液不能上承所致;面色白,舌苔薄白,脉沉,为阴浊内伏,舌质暗红则为痰湿郁久化热。综观脉症,患者虽有年高体衰之本,但以痰浊中阻、风痰上犯之标证为主,治当因人而异:予以涤痰化浊、清心除烦之法,仿小半夏加茯苓汤、泽泻汤合三仁汤之义。时为仲春,方中以用菊花、蝉衣、炒蒺藜、钩藤清肝息风的同时,加葛根以顺应春季之性而升发清阳。药后头晕大减,由此表明,高年久病,亦不可概以虚论治,同一病证,因人而异,不可泥于常理也。

二诊时值初夏,头晕、脑转耳鸣,追问患者平素喜凉恶热,双目黏涩,大便秘结,乃一派阴虚内热之象;患者高年之龄,阴气自半,舌胖紫暗,苔薄白腻而干,脉细弦小滑,乃肝肾不足,虚阳上旋之证,故给予滋肝肾、清镇摄纳之剂。可见,同一患者、同一病证,不同时期,治各不同。

由本案可体会到,同一患者、同一病证处于不同时节下,治法迥异,可见路老临证无不体现出辨证论治这一中医精髓。