张立沼

(山东省诸城市人民医院手足外科 山东诸城 2 6 2 2 0 0)

随着汽车社会的发展,车祸等高能量损伤导致的股骨粗隆间骨折越来越多,自2008～2009年12月,我院采用股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折23例,取得了良好的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例,女8例,年龄18～74岁。车祸伤17例,摔伤2例,坠落伤4例,均为闭合性骨折,手术时间为伤后2h～7d。术后23例患者复查X线片,骨折均达到或接近解剖复位、内固定物位置良好。随访6～10个月,骨折全部愈合,愈合时间为16～24周。无并发症发生,患肢功能恢复均正常或接近正常。

1.2 手术方法

持续硬膜外麻醉或腰麻,患者平卧位,取股骨大粗隆及其远端的外侧切口,分离股外侧肌,显露骨折端,尽量不损伤骨折片血运,仔细复位对合骨折,并用松质骨或皮质骨螺钉固定,纵向劈裂的用钢丝捆扎,使多部分骨折形成近、远端两部分,再将断端复位,然后将长度合适的股骨近端解剖型钢板置于股骨粗隆外侧固定,注意钢板近端呈勺状与大粗隆外形相匹配,并有3个松质骨拉力螺钉孔,可选择长度合适的松质骨螺钉在C型臂下沿股骨颈方向钻入固定,然后再用螺钉将远端骨与钢板固定。被动活动患髋,固定牢固,复位满意后,冲洗关闭切口。

1.3 术后康复锻炼

老年患者术后无痛后即行患肢关节功能锻炼。术后早期应用“丁”字鞋保持患者轻度外展中立位,防治过度外旋,严密观察患肢末梢循环。根据肢体肿胀情况,预防性应用抗凝药物,加强股四头肌等长收缩锻炼,促进下肢静脉回流,预防下肢深静脉血栓形成。同时积极抗骨质疏松治疗,以改善骨质量,促进骨折愈合。术后依据病情开始康复训练,训练前拍摄X线片观察骨折的愈合及对位情况,训练早期进行活动练习。由相邻的关节运动开始,首先进行膝关节的屈伸,然后进行髋关节的小范围屈伸,轻微旋转及内收外展动作,并嘱患者不可反复进行同一动作的长时间练习,防止发生新生骨质的应力性断裂。术后4～6周进行负重练习,在家属及医护人员的辅助下进行站立、跨步等行走练习,辅助拄拐,防止肢体过度负重,康复训练开始及训练过程中,耐心同患者说明康复训练的意义及方法,防止患者抵触康复训练及过度训练,尤其在负重训练时,防止患者过度负重,说明其可能造成骨折处断裂,防止康复训练过程中意外的发生。

2 结果

23例患者术后切口均一期愈合,术后随访3～21个月,平均13个月,愈合良好,无骨不连或钢板断裂等并发症,也无髋外翻及股骨短缩畸形病例。病人步态正常,骨折处无疼痛,功能正常。

3 讨论

股骨近端粗隆部以及粗隆下骨折多由高能量的外伤所致,老年男性多见,通常为粉碎性骨折,骨折极不稳定。单纯的粗隆间骨折(A1型),运用DHS和Gamma钉治疗,可获较好效果。但对于严重骨质疏松合并股骨粗隆间不稳定型骨折,尤其是合并股骨内侧粉碎性骨折,因Gamma钉是通过“点状”固定于股骨,往往容易产生螺钉的切割;松动及退钉,导致髋内翻和肢体的短缩。Ostermann等主张:DHS主要用于粗隆下稳定骨折,并认为粗隆部其他类型的骨折用Gamma钉治疗为妥。但对于股骨近端粗隆部及粗隆下粉碎骨折内固定则需要进一步探索和总结。

我们认为DHS等内固定物最大优点是具有较好的抗弯强度,但因为固定的钉板交角在股骨粗隆下粉碎性骨折时安装较为困难。DHS钢板是直形,相对股骨近端的生理形态不甚伏贴,并且钢板角度已固定,要求手术操作技术要熟练,否则容易造成股骨近端复位不良。而髓内Gamma钉对于粗隆部以及粗隆下的粉碎骨折,因为有内固定物的植入,势必会影响骨折的复位及术后愈合,且操作复杂创伤较大,破坏骨质血运,因此不太合适。股骨近端解剖型钢板是依据股骨粗隆生理解剖设计的钢板,与大粗隆相匹配,且有3个松质骨螺钉穿入股骨颈部固定,呈三角形支撑,呈“面装”固定,有较强的抗股骨颈旋转和抗弯能力,不易产生股骨头切割。由于其螺钉的固定角度灵活,使复杂骨折的复位固定变得容易,手术时间大为缩短,特别适用于股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折,术后病人可早期功能锻炼,减少卧床并发症。