吕绍勋 徐雪花

(河南省项城市计划生育服务站外科 河南 项城 466200)

经尿道前列腺电切除术治疗良性前列腺增生160例临床体会

吕绍勋 徐雪花

(河南省项城市计划生育服务站外科 河南 项城 466200)

目的 探讨经尿道前列腺电切除术治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)的疗效。方法 对不宜开放手术合并全身其他脏器疾病的良性前列腺增生患者,给予经尿道前列腺电切除术,经术前、术后国际前列腺症状评分(IPSS),尿流率峰值(Qmax)和生活质量评分(QOL),观察治疗效果。结果 除12例发生TURS,6例暂时性尿失禁、2例尿路感染、3例尿道狭窄、1例尿道出血外,其它136例均无并发症发生。本组病例经术后1～2年随访观察,各项观测指标明显好转,临床症状明显改善,效果良好。结论 经尿道前列腺电切除术治疗BPH疗效满意、并发症少、安全性高、住院时间短、费用低,值得基层推广。

良性前列腺增生(BPH) 经尿道前列腺电切术

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性疾病的最常见的一种良性疾病[1],经尿道前列腺电切术(TURP)仍是治疗该疾病的“金标准”[2]。2005年3月至2008年12月我们对160例良性前列腺增生患者,均给予经尿道前列腺电切除手术治疗,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组160例,年龄56～88岁,平均68.5岁,病程3～20年,80岁以上占5%,70～79岁占30%,60～69岁占35%,56～59岁占30%,临床上主要表现为进行性排尿困难、尿潴留。60%的患者伴有不同程度的内科疾患,分别为高血压、冠心病、慢支、肾功能障碍、糖尿病等。术前常规行直肠指诊、B超测残余尿、PSA测定、X线胸片、心电图、血糖、前列腺重量测定(上下径×前后径×左右径×0.52×1.05),重量为58～112g,平均66.2g;术前最大尿流率(7.2±2.6)mL/s,国际前列腺症状评分(IPSS)(25.2±4.8)分;生活质量评分(QOL)(4.8±1.2);前列腺增生分度标准以膀胱颈部至精阜的距离计算:I度者占45%,Ⅱ度者占43%,Ⅲ度者占12%。

1.2 手术方法

取截石位,连续硬外或全身麻醉。应用storz电切镜,冲洗液为甘露醇或5%的葡萄糖液,压力为50～80mmH2O,连续低压冲洗,流量为100～200mL/s[3]。术前常规观察前列腺增生情况,手术全过程始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志,原则上切至前列腺包膜层。对高危患者,采取前列腺部分切除,即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶,使形成较宽畅的通道。其方法为:先于6点处从膀胱颈至精阜切取一条纵行标志沟,切除深度以近外科包膜为标记。再于12点处切除另一条纵行标志沟,达到包膜将腺体分隔成两叶。然后,从1点处顺时针方向沿包膜在包膜与腺体间切出纵沟达到接近6点处,前达精阜,后达膀胱颈,切取前列腺中部组织;然后从11点处逆时针方向同样在包膜与腺体间切出纵沟达到接近6点处,将两侧叶分隔孤立,使两侧叶成为只在近6点处与前列腺包膜相连;用电切环采取推切方法将隔离的两侧叶分别逐块切除。侧叶切除完毕后,修整切除前列腺尖部,这一步骤非常重要,应小心操作,切除不足时会影响手术效果,切除过多时则有损伤外括约肌的可能,进而引起尿失禁的危险。从12点位置开始切割,以精阜为主要标志物,仔细切除精阜周围的前列腺组织。TURP切割完毕后,用ELLIK排空器吸出切除的组织块。同时应仔细检查所有切面,对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。无活动性出血后,检查膀胱三角区、输尿管开口有无损伤,组织块有无残留,前列腺窝内壁切除区是否平滑,观察外括约肌功能状态是否正常。无异常者尿道内置F18～22Foley氏三腔气囊导尿管,气囊内注入盐水20～30mL,术毕。术后常规护理,持续冲洗,抗生素应用,术后3～5d拔除导管。

2 结果

本组电切时间40～130min,平均60min,切除前列腺组织20～60g不等,术中输血300～600mL。160例BPH患者中,术后1～6h内出现TURS12例(经对症处理后痊愈),暂时性尿失禁6例(经对症处理后痊愈),尿路感染2例(经抗生素治疗后痊愈),尿道狭窄3例(经镜下内切除术后痊愈),1例出现尿道出血(经对症处理后痊愈),其他136例患者术后无不良反应。经1～2年临床随访,本组患者临床症状均明显改善,IPSS术前(25.2±4.8)分、术后(6.4±3.2)分;Qmax术前(7.2±2.6)mL/s、术后(20.5±3.8)mL/s;生活质量评分(QOL)术前(4.8±1.2)、术后(1.1±1.1)。2年内随访无一例复发,无死亡病例。

3 讨论

3.1 TURP治疗BPH积累了丰富的临床经验,被认定为外科治疗BPH的“金标准”

它能有效解除梗阻,与开放手术比较,具有安全性强、创伤小、并发症少等优点。相对于目前推行的铥激光与绿激光等,费用低,更适合于基层医院推广,使手术死亡率从20世纪60年代的2.5%下降到80年代的0.2‰[4],但TURP仍有术中出血、TURS、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍等并发症的发生,部分患者尚需再次进行手术[5],我们认为主要与术前治疗选择不当,术者操作不熟练,增生腺体切除不完全有关。因此,适当选择病例、彻底切除增生腺体、积极防治并发症是确保TURP疗效和避免再手术的关键环节。

3.2 加强术前准备,筛选适当病例

术前常规直肠指诊,前列腺BUS、残余尿测定,PSA测定、Qmax测定,IPSS评分、QOL评分,正确评估前列腺大小,了解尿路梗阻情况至关重要,在开展初期应将TURP的适应证严格限制于Ⅰ～Ⅱ度患者。

3.3 熟练掌握电切技术,准确定位电切部位以及电切除术深度

一般先行6点电切,该部位是对排尿影响最明显的部位,切除膀胱颈部与精阜之间的增生前列腺组织直达包膜,再分切两侧叶,最后行前列腺部切除,电切要适度,结构要清楚,小片状切除。禁忌组织辨认不清而盲目实施电切,切勿损伤外括约肌。电切通道要平整、宽松,要求术后将前列腺镜鞘退至精阜处能窥见膀胱颈口。本组160例BPH患者均给予上述手术方法,效果良好。

3.4 影响疗效的主要因素

对于年龄偏轻,身体耐受情况较好的患者,则要求切除要彻底,以达远期效果。对于高危年龄患者,以切除部分腺体,解除梗阻,改善生活质量为目的[6],术者在术中准确辨认精阜、前列腺外科包膜、前列腺包膜、静脉等组织结构是手术成功的关键。在许多有关TURP的文献中把“外科包膜”这个手术界限描述为“交叉状的白色纤维”或“粗纤维结构”或所谓的“粗网织样结构”。但也有少数文献认为外科包膜在内窥镜下与解剖学包膜无法区别;认为TURP切至见纤维束网状结构时,表示已切透外科包膜。在TURP术中准确判定和辨认前列腺外科包膜,才能彻底切除增生的腺体,防止出血和TURS的发生[7]。

3.5 预防并发症

(1)TURS TURS为TURP中最严重的并发症[8],处理不及时常可致死。有报道TURS发生率为2%～29%,病死率为0.6%～1.6%,我院发生率为7.5%,无死亡病人。TURS主要表现为低血压,少数人还有恶心、呕吐、胸闷、烦燥、头晕等症状,目前发生原因尚不十分清楚。回顾我院12例TURS患者,发现这些病例与术者手术熟练程度不够,手术时间较长,切破了前列腺包膜,前列腺切除面深浅不一,出血较多,止血时间长,灌洗液量增加等因素有关。因此,只要手术时间较长,灌洗液量较大,切除前列腺创面不太满意,常规在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐,为预防TURS的发生具有重大的意义[9]。(2)术后出血。出血部位常在膀胱颈部5～7点处,预防措施为采取边切边电凝止血的办法,最多切2～3刀就要止血,应避免先切后止血的办法。除了大的血管出血要止血外,小血管出血也要严密止血,以引出液为微红色(似洗肉水样)为标准而结束手术,我院共发生1例术后出血,经临床观察,对症处理后痊愈。(3)术后尿失禁。我院发生率不高,尿失禁是最为棘手的并发症,是术中损伤外括约肌的后果。因此手术时精阜应给予保留,两侧前列腺尖部组织不要切的过多或超过精阜。轻度尿失禁患者做括约肌功能锻炼,口服麻黄素片等药物均能治愈,严重尿失禁者使用尿道夹治疗。(4)术后继发感染。有尿频、尿急、尿痛等症状,同时可伴有畏寒、发热、急性精索睾丸炎,给予抗生素治疗均能治愈。我院发生术后感染2例,经抗生素治疗后痊愈。(5)尿道狭窄。大部分为尿道外口狭窄,我院本组病例发生率为1.9%,均是因为感染所致,因此术前术后应用抗生素是预防尿道狭窄的有效措施。对于尿道狭窄的处理,我们认为根据狭窄的部位作相应的处理,可在镜下行狭窄部内切除术治疗。

我们对160例BPH患者实施TURP手术治疗,通过临床观察,我们认为:TURP切除组织多、去除组织快、疗效确切、严重并发症发生率低。相对传统手术相比,患者手术时间短、术后置管时间及术后住院天数均大大缩短,是目前治疗BPH患者的良好选择。

[1]王忠,马利民,王鸿祥.良性前列性增生的诊断和鉴别诊断[J].中华老年医学杂志,2007,26(4):314～316.

[2]杨勇.第五届国际良性前列腺增生咨询委员会国际科学委员会推荐意见老年男性下尿路症状的评估和治疗[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(9):564～570.

[3]高新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:178～178.

[4]Wiston K.Surgical management of begin obstruction[J].uaology,1998,32:12～14.

[5]赵晓风,孙晓飞,吕志红,等.经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志,2006(7):628～630.

[6]孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.前列腺部分电切在高危前列腺增生症中的应用[J].中华泌尿外科杂志,1997,18(10):616.

[7]陈向东,王忠,齐隽.经尿道前列腺增生腺瘤切除术与经膀胱前列腺增生腺瘤切除术的手术层面观察比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,25:35～37.

[8]张峰,刘思宽.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合症[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:121～123.

[9]毛原林,罗鑫城,石善奎,等.经尿道前列腺电气化术的应用体会[J].临床泌尿外科杂志,2002,17:701～702.

R699

A

1674-0742(2010)09(a)-0047-02

2010-05-05