冯雨文

(安徽省池州市贵池区殷汇镇中心卫生院内科 安徽池州 247111)

慢性肺源性心脏病是我国呼吸系统的一种常见病,是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增高,脉动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。患者一般病程较长,机体免疫力差,容易出现电解质紊乱和洋地黄中毒,给临床治疗带来一定的困难。2005年1月至2009年12月,作者在常规治疗基础上,应用多巴胺、乌拉地尔联合用药治疗慢性肺心病合并心衰,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收治慢性肺心病90例,均符合第四次全国肺心病专业会议诊断标准,均有不同程度的肺淤血和(或)肺水肿征,如呼吸困难、紫绀、肺部啰音等,并有体循环淤血征,如颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、水肿、少尿等。所有患者均行X线胸片、心电图、超声心动图等检查,并排除高血压、冠心病或其他心脏病。心功能均在Ⅲ级以上,随机分成2组,观察组45例,男34例,女11例,年龄44～80岁,平均68.5岁,病程14～45年;对照组45例,男32例,女13例,年龄52～87岁,平均69.9岁,病程10～25年。2组一般情况比较差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

患者具有慢性支气管炎、肺气肿及其它胸肺疾病或肺血管病变史,有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全,有心电图、X线及心脏超声检查证实,心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级,并排除其它心脏疾患所致的心功能衰竭。

1.3 治疗方法

2组患者均给予持续低流量吸氧、平喘、化痰、抗凝、纠正电解质紊乱及酸碱失衡,同时积极控制感染等综合治疗。观察组用多巴胺20mg,加入5%葡萄糖注射液中静滴,10～20滴/min,1次/d,乌拉地尔静脉滴注0.75mg/(kg·d),应用7～10d,监测血压及心率。2组治疗期间均严密监测患者血压、心率、呼吸,检查血清电解质及肾功能等,观察症状改善情况及用药其间的不良反应。

1.4 疗效评价标准

疗效判定标准:显效:咳嗽、气喘、呼吸困难,紫绀消失或明显减轻肺部啰音的明显减少或消失,水肿消退,心功能提高2级,尿量增加,肝脏回缩2cm;有效:喘憋、紫绀好转,心率稍减,双肺干湿啰音减少,肝脏缩小,尿量稍增,水肿有所减退,心功能提高1级;无效:喘憋、紫绀无明显好转,心率无明显减慢,肝脏无缩小,尿量无增加,心功能无改善。

2 结果

2组疗效对比:观察组显效28例(62.2%),有效13例(28.9%),无效4例(8.9%),总有效率91.1%;对照组显效11例(22.2%),有效24例(53.3%),无效9例(20.0%),死亡1例(2.2%),总有效率77.8%。统计学处理,2组差异有显著性,P＜0.05。

3 讨论

慢性肺心病最重要的病理生理机制是肺动脉高压,其脉压高低是影响肺心病患者预后的重要因素之一。因此防治肺动脉高压对延缓肺心病的发生发展和降低病死率具有重要意义。Matthay提出下列条件为判断扩血管药物疗效评价的标准[1]:(1)肺血管阻力下降至少20%;(2)心输出量增加或保持不变;(3)肺动脉压降低或不变;(4)体循环血压不能显著下降。乌拉地尔作为一种新的选择性节后α受体阻滞剂,在COPD合并肺心病患者使用后能显著降低肺动脉压和肺毛细血管楔压,增加心排血量及心脏指数,有利于缓解肺心病心力衰竭[2]。

乌拉地尔是一种高选择性α1-受体阻滞剂,阻滞突触后α1-受体,能显著降低肺动脉压和肺毛细血管楔压,增加心排血量及心脏指数,减轻右心室前负荷,从而改善右心室的舒张功能。同时可通过刺激延髓受体调节心血管中枢使反射性交感神经兴奋性维持在一定水平,不引起反射性心率加快,不增加心肌耗氧量,并能同时扩张阻力血管和容量血管,降低心脏前后负荷。这一点优于传统扩血管药,如酚妥拉明、硝普钠及硝酸甘油。乌拉地尔还能显著提高心肌内ATP、ADP和AMP水平,促进胰岛素分泌,消除心力衰竭时胰岛素分泌受抑制状态,使心肌代谢改善,降低心肌氧耗量、增加心肌收缩功能[3]。此外乌拉地尔还可缓解支气管平滑肌痉挛,降低气道阻力,从而改善通气功能,降低二氧化碳分压,提高氧分压,因此,对肺心病心衰效果更佳,

多巴胺能激动α受体,增加心排血量,同时能舒张肾血管, 增加肾血流量、肾小球滤过率增加,起到排钠利尿作用,减低心脏负荷,从而改善心功能。此外,由于支气管平滑肌以β受体占优势,多巴胺还有解除支气管痉挛的作用。

我们的应用体会是:两者在治疗肺心病心衰过程中具有协同作用,可增强扩张肾血管的作用,增加肾血流量,提高肾小球滤过率,从而加强利尿效果,减轻心脏负荷及降低肺循环阻力,缓解了支气管平滑肌痉挛,改善通气功能,对慢性肺心病急性加重期心衰、呼衰均有效。既保证了正性肌力作用的发挥,又减少了乌拉地尔的降压的不良反应[4]。多巴胺与乌拉地尔治疗肺心病心衰,其疗效比常规治疗佳,值得临床推广。

[1]刘乃奎.扩血管药物治疗肺心病肺动脉高压的评价[J].中国医刊,2000,35(11):648～649.

[2]陈军,刘素林.乌拉地尔对心力衰竭患者血流动力学效益及临床疗效[J].广东医学,2000,21(6):50.

[3]李恒.乌拉地尔联合多巴胺治疗肺源性心脏病顽固性心力衰竭56例[J].中原医刊,2008,35(6):81.

[4]曾安宁,熊德高,李林林.乌拉地尔与多巴胺联合治疗充血性心力衰竭38例疗效观察[J].贵州医药,2008,32(8).