杜珍妮 杨友谊 诸钱伟

·临床交流·

白内障术后并发单纯疱疹性角膜炎6例

杜珍妮 杨友谊＊诸钱伟

我科行白内障术后并发单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)6例(6只眼)，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年1月至2008年12月在我科完成的白内障手术1 219例(1 256眼)，术后并发HSK者6例(6只眼)，其中男性1例(1只眼)，女性5例(5只眼)；年龄45～70岁；术后发作时间7～30 d。6例均否认术前病毒性角膜炎发作史及近期上呼吸道感染史。参考标准[1]，5例为树枝状角膜上皮炎，1例为角膜内皮炎继发虹膜炎及青光眼。其中3例为高度近视眼并发白内障，余3例为老年性白内障。所有患者均在球后麻醉下行小切口白内障囊外摘出术联合人工晶状体植入术，严格无菌操作，手术过程顺利。术后0.3%抗生素地塞米松滴眼液4次/d，术后3 d常规检查。5例树枝状角膜上皮炎均以“右眼白内障术后伴畏光流泪”为主诉复诊,视力0.05～0.3，较发病前不同程度下降，睫状体充血，角巩膜切口愈合良好，角膜荧光染色表现为树枝状溃疡损伤，病灶大小不等，形状各异，前房清，瞳孔3 mm，对光反应敏感，人工晶状体位正。初步诊断为白内障术后并发HSK。1例以“右眼白内障术后半个月，红痛伴视力下降4 d”为主诉复诊。视力0.12，球结膜混合充血，角巩膜切口愈合良好，角膜上皮点状浸润，角膜中央局限性圆形深基质层水肿，内皮混浊，后弹力层皱褶，羊脂状Kp(+++)，前房闪辉(+)，瞳孔3 mm，对光反应迟钝，人工晶状体位正，晶状体面色素渗出，眼压45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。初步诊断为白内障术后并发角膜内皮炎，继发虹膜炎、青光眼。

1.2 方法 所有病例予以更昔洛韦眼用凝胶每2小时1次、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液4次/ d、口服阿昔洛韦片0.2 g，5次/ d。其中树枝状角膜上皮炎停用0.3%抗生素地塞米松滴眼液，改为普拉洛芬滴眼液4次/ d。

2 结 果

本组病例均在抗病毒等治疗1周至1个月后，患者自觉症状消失，结膜无充血，角膜上皮溃疡修复，角膜荧光素染色(-)。随访3个月至1年，未见复发。患者视力均无下降。其中1例角膜内皮炎继发虹膜炎及青光眼，经抗病毒、局部糖皮质激素滴眼液以及降眼压等治疗后，未见复发。

3 讨 论

单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为HSK,是重要的致盲眼病之一，易反复发作。本组6例白内障术后7～30 d 内出现不同程度的病毒性角膜炎。其发病原因可能与以下因素有关。(1)单纯疱疹病毒在进入人体内末梢神经后，潜伏在神经元胞核内，当机体免疫力下降时，单纯疱疹病毒被活化，并沿神经纤维的轴突进入角膜组织，使角膜组织成为另外一个潜伏场所。Cantin等[2]对42份病毒分离培养阴性的角膜上皮用聚合酶链反应检测出23份含有Ⅰ型单纯疱疹病毒DNA。(2)术中多种原因可致术后角膜内皮损伤，包括灌注液流，晶状体核碎块对内皮的机械损伤等[3]；术后葡萄膜炎、感染性眼内炎以及毒性眼前节综合征[4]。对于上述原因所致的角膜内皮损伤通常采用术后局部频滴糖皮质激素滴眼液治疗，在减轻手术反应的同时亦削弱了眼部的免疫力，从而可能致潜伏的单纯疱疹病毒活化，诱发术眼HSK。

本组HSK的类型是树枝状角膜上皮炎和角膜内皮炎。前者以抗病毒治疗为主，同时需局部停用激素；而后者在抗病毒治疗的同时需局部应用糖皮质激素类滴眼液，一些患者需口服糖皮质激素及抗病毒药物，如有继发青光眼还需降眼压。本组经治疗后痊愈，视力恢复到术后未发病时。白内障术后诱发HSK影响因素较多，但其机制并不十分明确。分析本组术后HSK发生的原因，手术损伤、糖皮质激素的应用和免疫力下降可能是诱发病毒发作的因素。所以，较高的手术熟练程度能最大限度避免对角膜内皮的损伤；术后慎用糖皮质激素滴眼液频繁滴眼，消除由于使用糖皮质激素诱发的HSK。早期使用非甾体类滴眼液治疗白内障术后炎性反应效果是相同的[5]。

[1] HOLLAND E J, SCHWARTZ G S. Classification of herpes simplex virus keratitis[J]. Cornea,1999，18(2):144-154.

[2] CANTIN E M,CHEN J,WILLEY D E,et al.Persistence of a herpes virus DNA in Rabbit corneal cells[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,1992,33(8)：2470-2475.

[3] PEREIRA A C，PORFRIO F JR，FREITAS L L，et al. Ultrasound energy and endothelial cell loss with stop-and-chop and nuclear preslice phacoemulsification[J]．J cataract refract surg， 2006 ,32 (10)：1661-1666.

[4] HOLLAND S P，MORCK D W，LEE T L．Update On toxic anterior segment syndrome[J]．Curr Opin Ophthalmol， 2007 ,18(1):4-8.

[5] 李韧，姚克,章征，等.白内障术后普拉洛芬滴眼液的抗炎疗效评价[J].中华现代眼耳鼻喉科杂志,2006，3(2)：110-112.

(本文编辑 诸静英)

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杜珍妮(Email:yuanyao.du@163.com)

2010-02-02)