阿片类药物所致便秘的中医治疗现状

2010-02-09王莉娜刘杰李道睿林洪生

中国中西医结合外科杂志 2010年1期

王莉娜，刘杰，李道睿，林洪生

中国中医科学院广安门医院肿瘤科（北京100053）

WHO癌痛三阶梯止痛的指导性文件中，中重度癌痛均用阿片类药物。但阿片类药物往往引起持续性便秘，在东方人中发生率更高，达80%～90%，随剂量增加便秘程度也逐渐加重。有时还因便秘未得以解除而不得不停用阿片类药，带给患者极大痛苦。尽管临床上在用阿片类药物时都常规预防性地给予通便措施，但几乎所有长期服用阿片类药物的患者都有便秘。如处理不当，患者会出现情绪异常、恶心呕吐，甚至发生麻痹性肠梗阻威胁生命，因此，药源性便秘是肿瘤患者亟待解决的问题之一。

1 发病机制

阿片类药物所致便秘的主要原因系阿片类药物可以增加肠道括约肌张力和分段运动功能，阿片类受体与肠道阿片受体结合，可以降低排便松弛和延迟胃排空，使胃肠蠕动缓慢，延迟了粪便的排泄时间；其次阿片类药物对电解质和水分的吸收增加，使粪便变干、变硬，导致便秘。

2 辨证分型

目前，对于便秘的辨证分型各医家多根据自己的临床经验进行辨证。田德禄等[1]把便秘分为实秘和虚秘两大类，具体分为肠胃积热、气机郁滞、气虚便秘、血虚便秘和阳虚便秘五个证型。欧春等[2]将便秘分为肠胃积热、肝郁气滞、气血两虚、阴虚火旺、阳虚阴盛五证。任大成将阿片性便秘分为气滞腑实证、阴津亏损证[3]。王敏英将便秘分为六型[4]：热积肠胃型、肝郁气滞型、气虚下陷型、血虚气弱型、津亏肠燥型、脾肾阳虚型。综观上述分型，虽分型庞杂、侧重不同，但都不失古人之辨证原则。

3 中药分证论治

3.1 实秘治则以攻法为主，其中热秘治以泻热导滞、润肠通便。气秘治以顺气导滞、降逆通便。

任大成[5]将便秘属于气滞腑实证者，给予导滞泻下汤（生大黄（后下）6 g，白芍、大腹皮、槟榔、枳实、厚朴各30 g），阴津亏损证者，给予养阴通便汤（制大黄10 g，白芍、地黄、麦冬、玄参各30 g），结果60例中痊愈23例，25例显效，5例有效，9例无效，总有效率86%。杨华等[6]采用行气导滞、润肠通便为法，药用枳实15 g，黄芪15 g，火麻仁10 g，肉苁蓉15 g，当归15 g，香橼10 g，佛手10 g，首乌15 g，生地10 g，乌药15 g，本香10 g，沉香6 g，槟榔10 g，杏仁10 g（捣碎），生大黄（后下）6～10 g。兼血虚者，倍加首乌、当归；兼气虚甚者，加黄芪30 g，人参10 g；兼阳虚者，倍加肉苁蓉；兼气滞者，加厚朴3 g；兼见热象者，倍加生大黄，加黄连6 g；顽固者，可加玄明粉6～10 g(冲服)。结果完全缓解17例，占32.7%；部分缓解31例，占59.6%；无变化4例，占7.7%。张红等[7]采用小承气汤治疗阿片类药物引起的便秘共40例，临床痊愈30例，有效8例，无效2例，总有效率95%。郑玉采用四磨汤加减[8]（木香6 g，枳壳12 g，槟榔12 g，乌药10 g，玄参25 g，人参15 g）治疗阿片类止痛药所致便秘28例，结果：痊愈21例，有效5例，无效2例，总有效率92.86%。蔡雅丽等[9]采用行气润肠方（人参、沉香、木香各9 g，槟榔、乌药、陈皮、枳实、当归各12 g，白芍、火麻仁各15 g，甘草6 g，白术50 g）治疗吗啡引起便秘，临床治愈15例，好转16例，无效2例，总有效率96.9%。王秀妙[10]予患者口服番泻叶预防美施康定所致便秘，未再发生率91.67%。

综观上述文献，使用频率最高的中药为生大黄，其次为槟榔、枳实。据药理研究证实:大黄可刺激大肠增加推进性蠕动，促进其排便，保护肠黏膜，并通过排出细菌，抑制细菌的DNA合成，减除肠道细菌。同时大黄对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等分别具有程度不同的抗菌和抑菌作用。枳实、槟榔均能显著的加强胃肠道平滑肌收缩强度和收缩持续时间[11]，从而对消化产生一定的促进作用。故运用大黄、枳实、槟榔配伍诸药，切中病机，达到行气泻热通便之功。

3.2 虚秘治则以补法为主，其中气虚便秘治以补气健脾、润肠通便。血虚便秘治以养血润燥，滋阴通便。阴虚便秘治以滋阴润肠，化燥通便。阳虚便秘治以温阳通便。

贾玫等[12]观察白术生地汤加味（白术40 g，生地30 g，枳壳6 g；若见口干、舌红少津，加石斛30 g，麦冬15 g，滋阴养胃；见胃脘胀闷，加炒莱菔子15 g，厚朴15 g，理气消胀；见神疲乏力，加黄芪20 g，首乌15 g，肉苁蓉15 g）治疗美施康定所致便秘32例，结果：显效22例（68.75%），有效6例（18.75%），无效4例（12.5%），总有效率为87.5%。孙喜才[13]提出了益气为主，升降同调的治疗原则，自拟芪归升降汤（黄芪、当归、升麻、枳实、厚朴）治疗药物依赖性便秘，每获佳效。焦海强等[14]采用增水行舟法（玄参30g，麦冬30g，大黄（后下）10g，芒硝10g，枳实10g，川朴10g，甘草6g，莱菔子30 g，黄芪30g），治疗吗啡类药物所致便秘35例，治愈27例，好转6例，无效2例，总有效率94.3%。

上述文献中，针对虚秘常用生黄芪、白术、麦冬、玄参益气养阴，佐以当归养血润燥，枳实、厚朴等行气导滞通便，诸药合用，共奏益气养阴、养血润燥通之功。阳虚型便秘报道较少，可见临床由吗啡类药物导滞此型便秘并不多见。

3.3 虚实夹杂型龙建安等采用新加黄龙汤加减治疗美施康定导致的便秘，治疗130例[15]，痊愈52例，显效38例，有效26例，无效14例，总有效率89.2%。奚蕾[16]采用攻补兼施法治疗阿片类药物引起便秘，方用大黄（后下）10～15 g，芒硝冲服8～10 g，枳实15～20 g，厚朴12 g，莱菔子、党参各30 g，当归10～15 g，炙甘草6 g。煎时可加桔梗3 g，生姜3片，大枣5枚。虚热明显加生地、玄参、知母、生首乌、地骨皮等。结果临床治愈11例，好转8例，无效1例，总有效率95%。黄智芬[17]采用内服脾约丸(火麻仁15 g,白芍15 g,枳实10 g,大黄6～9 g,厚朴10 g,杏仁10 g)加减治疗癌性便秘65例，结果痊愈26例，显效19例，有效13例，无效7例，总有效率89.2%。

虚实夹杂型便秘多为气阴两虚为主，杂以气滞热结、阴血亏虚。气虚无力推动，肠内糟粕壅滞，日久化热，气机郁滞，燥结阴虚、气滞不行而成便秘，阴血同源，阴虚则血虚，血虚津亏，则肠道干涩，传导失常形成便秘，治则多以攻补兼施，益气养阴，清热润燥、行气为法。

4 中成药治疗

用于治疗便秘的中成药种类较多，如具有清热通便作用的复方芦荟胶囊、新清宁片等，具有润肠通便作用的麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸、麻仁软胶囊等，以及具有理气通腑作用的四磨汤口服液、六味安消胶囊等。但是临床观察研究较少。何芳[18]所观察痔血胶囊防治盐酸吗啡缓释片引起便秘68例患者中，59例有效，9例无效，有效率86.8%。

5 其他治疗方法

5.1 针灸田慧芳[19]采用电针加中频治疗仪治疗便秘30例，取中脘、足三里、天枢等穴。实秘者加建里、大横等穴；虚秘者加下脘、关元、气海等穴。治愈18例，好转12例。王宁等[20]采用中药与耳针并用治疗便秘，中药温运脾胃，理气和中，降逆止呕之法，药用：干姜15 g，高良姜15 g，白术15 g，半夏15 g，太子参15 g，炙甘草10 g，竹茹15 g，黄连15 g，瓜蒌15 g；耳针疗法：取耳穴神门、交感、胃三穴为主穴，配穴选皮质下、肝等，共观察14例，患者治愈8例，好转4例，2例无效，总有效率85.7%。

中药配伍针灸，其优点在于针灸不仅可加强通便之功，还可刺激经络，调节人体全身气血运行，并且针灸内脏毒副作用较低。其缺点在于体质虚弱患者，容易出现晕针的危险。肿瘤晚期患者多气血亏虚，脉管涩滞，容易形成静脉血栓。皮肤溃破的患者不宜针刺，针刺可能导致皮肤感染，溃烂难以收口等危险。

5.2 推拿张相安采用中药配合推拿治疗便秘62例[21]，药物组成：全当归(油炒)15g，肉苁蓉30g，何首乌30g，杭白芍20g，槐米20g，火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁各15g，锁阳15g，陈皮12g，莱菔子20g，焦三仙各15g，生甘草6g。推拿方法：横擦八髎、胸上部以透热为度，同时按揉足三里、支沟、大肠俞各5 min，以酸胀为度，连续7d为1个疗程。结果：62例中，治愈47例，好转12例，无效3例，有效率95.16%。

推拿疗法是各种治疗手段中最为安全的一种，值得注意的是，肿瘤患者体质较弱，尤其是骨转移的患者容易出现病理性骨折，故推拿手法宜轻柔适度。

5.3 穴位贴敷疗法杨中、王笑民等[22]采用穴位贴敷法(生大黄粉、厚朴粉、冰片研粉以食醋搅拌成糊状)治疗60例美施康定所致便秘者，临床总有效率为71.9%。陶爱国等[23]用生大黄粉神阕穴贴敷治疗肿瘤患者便秘38例，28例治愈，7例好转，3例无效，总有效率92.11%。

穴位贴敷疗法是根据经络学说选择相应的部位进行局部贴敷，其治疗对象为不能口服中药的患者，有效率高。其缺点是个别药物的毒性可导致局部皮肤溃破或出现过敏症状。故使用时应严密监视贴敷部位，敏感性体质患者慎用。

5.4 灌肠疗法陈国生等[24]用大承气汤（大黄30 g，芒硝、枳实、厚朴各15 g，腹痛加乌药15 g，腹胀加莱菔子15 g，呕吐加芦根15 g）灌肠治疗癌症便秘。结果35例中显效20例，好转7例，无效4例，总有效率87.1%。

中药灌肠与西药灌肠最大的区别是，中药灌肠不仅可以快速解决便秘症状，并且可以达到局部治疗的作用，适用于下消化道肿瘤患者及具有肛肠合并病的患者。

5.5 足浴疗法林彩莲[25]运用足浴联合足部按摩治疗美施康定致便秘的临床观察治疗65例，治愈26例，显效19例，有效13例，无效7例，总有效率89.2%。

足浴联合足部按摩与推拿相似，是最安全的治疗方法，其优点是治疗对象也为不能口服中药的患者，缺点是容易出现过敏反应。

5.6 非药物疗法非药物疗法包括：⑴增加活动，养成按时排便的习惯，尽量帮助病人去卫生间、以环境诱导排便；避免排便久蹲、强努，保持精神愉快。⑵饮食调节包括饮食要有规律，规律的饮食可调节粪便容积和稠度，保持正常的胃肠蠕动和直肠排空。⑶高纤维饮食，如芹菜、韭菜、菠菜、萝卜、香蕉、香梨；纤维素可以增加大便体积，留住水分，并作为肠道细菌的营养物质，使肠内菌群增加，并产生气体，同时纤维素可以刺激肠蠕动，缩短结肠传输时间，减少肠腔内压力，并软化大便。向明等[26]研究薯渣等膳食纤维对吗啡所致便秘的治疗作用研究，发现其能显著的促进肠蠕动，从而明显缓解吗啡所致的便秘，并且对吗啡的镇痛作用无影响作用。补充足够的液体并多进食性质润滑的食物如黑芝麻、胡桃仁等，可使大便通畅。非药物疗法适用于轻度便秘患者，重度便秘患者及危重病人疗效不显著。

6 结语

便秘虽属肠道病变，症状较单纯，但便秘所引发的多种不利因素严重影响了肿瘤患者的生活质量。首先腑气不通易引起恶心、呕吐、呼吸困难等症；其次会致使患者情绪异常，甚至出现焦虑、抑郁，严重降低其生活质量。由于便秘使内毒素类物质在体内潴留时间延长，多种代谢产物经肠道重吸收，内啡肽类递质增多，从而导致疼痛加重。便秘日久不愈也极易导致麻痹性肠梗阻，危及患者生命。现代医学治疗便秘以对症为主，药物繁多，疗效不稳定，易产生耐药性，如用药不合理，可引起结肠黑病变，加重便秘，甚至出现脱水、电解质失衡等副作用；手术治疗损伤大，疗效不确切，术后并发症多。

中药治疗阿片类药物所致便秘有明显优势。临床观察发现，中药不仅在解除便秘的同时调整的紊乱的胃肠功能，也可间接改善患者的体质状况、生活质量，这些是单纯使用西药所难以达到的。中药治疗手段灵活多样，以人为本。轻度便秘患者可以通过饮食、改善生活习惯、口服中药改善症状；重度的可配合针灸推拿、中药灌肠等治疗手段，疗效显著。不能服用口服药的患者可以采用外用治疗方式，例如穴位贴敷、足浴、灌肠等。中医治疗便秘的疗效是肯定的，但也存在一些问题：⑴中医治疗安全、有效，且有其独到之处，所欠缺的是科学的、大量的临床研究与实验研究。实验研究机制复杂，难以阐明。⑵简单的近期疗效研究很多，而关于远期疗效方面的研究很少。⑶辨证分型和疗效评定标准不统一。⑷中医药在治疗便秘的时候有无影响镇痛药物的代谢和疗效，尚不明确。解决办法：⑴在中医临床研究设计中要严谨，尽可能采用大样本、多中心的研究方法，并且要有对照组，使治疗结果更具说服力。⑵研究注重远期疗效的评价。⑶形成统一的辨证分型和疗效评定标准。⑷完善研究指标，观察中医药对镇痛药物代谢及疗效方面的影响。总而言之，中医综合中药以其疗效好、不良反应微、成本低、个体化治疗，注重整体调节的优势，必将发挥更加重要作用。近期研究表明，复方和单方已逐渐成为研究的热门方向，特别是名老中医的经验方，我们在此方面的总结和求证方面还有很多工作亟待完成，这都应在以后的研究中加以重视，并深入研究，以期取得更佳的疗效。

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