陈康清，伍国平，匡春平

我院微创外科中心从2005年10月—2009年3月共诊治上尿路结石并脓肾15例，采用微创穿刺造瘘引流、二期气压弹道碎石取石术，术后采用中西医结合抗感染治疗，避免了大部分肾切除术，减轻了患者手术创伤，现报告如下。

1 临床资料

本组15例，男6例，女9例；年龄32～54岁，平均47.5岁。均为单侧发病，其中肾盂结石并脓肾5例，鹿角形结石并脓肾4例，输尿管上段结石并脓肾5例，输尿管中段结石并脓肾1例。表现为腰部胀痛8例，腰痛并发热反复发作5例，急性发热、畏寒、腰痛、呕吐2例。B超提示患肾中至重度积水，均发现阳性结石。静脉肾盂造影（IVP）患肾均不显影。尿常规检查白细胞(+～++++)/HP，5例尿内见脓细胞。WBC增多6例。合并糖尿病5例，高血压2例，贫血、低蛋白血症1例。

2 治疗方法

输尿管中段者行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL），术中气压弹道碎石机击碎结石、疏通输尿管、解除梗阻后，见梗阻上方尿液呈雪花状，退镜至膀胱，见患侧输尿管口喷出黄白色脓液，立即停止取石，置D-J管引流。以中西医结合抗感染治疗（第三代头孢类抗生素，中药以益气活血、托毒排脓、利湿通淋为主，方以托里排脓汤合八正散为主加减）。术后第5 d行二期URSL术，取尽结石及息肉，继续留置D-J管引流。术后4周行KUB及IVP，无残石后拔D-J管。

肾结石及输尿管上段结石者经皮肾穿刺抽出脓液后行造瘘引流术。连续硬膜外麻醉，重度积水患者局部麻醉，截石位。在输尿管镜下于患侧输尿管内置入5 F输尿管导管，远端达肾盂内。改俯卧位，18 G穿刺针于腋后线与肩胛线之间第十一、十二肋间穿刺入肾盂内，抽出脓液，置入斑马导丝。沿导丝用筋膜扩张器将通道扩张从8 F至16 F，退出16 F扩张器。留置Peel-away鞘，输尿管镜沿鞘进入肾集合系探查。其中2例见较多脓苔，为避免堵塞引流管致引流不畅，先用灌注泵低压冲洗出部分脓苔，置16 F肾造瘘管引流，5 d后肾造瘘管引流尿液清亮后行二期碎石取石术。3例输尿管上段结石因结石不大行一期碎石取石术，置D-J管内引流及肾造瘘管外引流，术后第5 d拔肾造瘘管。其余9例均先行一期造瘘引流，3～5 d后肾造瘘管尿液清亮，再行二期（或三期）碎石取石术。术后均予以中西医结合抗感染治疗，术后2～4周行KUB及IVP，无残石后拔D-J管。

3 结果

本组15例中行一期手术3例，二期取石10例，三期取石1例，四期取石1例。手术时间20～150 min，平均54 min。住院时间7～14 d，平均9.5 d。术后患者均无发热、腰痛。随访6～24个月，平均8个月。2例患肾萎缩，IVP显示萎缩肾不显形。13例术后IVP显示患肾部分显形，无1例行肾切除术。1例术后并发肾包膜下脓肿，行经皮肾穿刺抽脓并中西医结合抗感染治疗4周痊愈。

4 讨论

脓肾为肾脏严重化脓性感染，肾组织遭到严重损坏，肾全部或一部分成为脓性囊。其病因以上尿路结石引起梗阻、继发感染为常见。致病菌以大肠杆菌为多见[1]。以往脓肾的治疗一般在对侧肾功能良好者均行患肾切除术。我院对15例上尿路结石并脓肾患者均行微创穿刺造瘘引流术后行腔内碎石取石术，配合中西医结合治疗，避免了肾切除术，保留了肾部分功能。随访6～24个月，未发现其他并发症。上尿路结石梗阻后引起的脓肾是否需要行肾切除，值得商榷。对于尚存留部分肾功能的脓肾，通过造瘘引流，解除梗阻后，存留的肾单位能够恢复部分功能。而完全无功能的脓肾经造瘘引流后，无功能肾萎缩后自截，也避免了肾切除手术，减轻了病人痛苦。本组患者除1例拔造瘘管后并发肾包膜下脓肿外，无1例术后并发症。术后配合中药益气活血、托毒排脓、利湿通淋治疗，既避免了长期使用抗生素可能带来的耐药性，又保证了患侧功能障碍肾脏抗炎治疗的彻底性。我们认为，微创治疗上尿路结石并脓肾，具有创伤小、痛苦小、恢复快、无需切肾等优点，操作易掌握、疗效较确切。中西医结合微创手术是治疗脓肾的较好方法。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:571.