潘志远，王 莉，杜荣花

河北省景县人民医院1.外五科；2.检验科(河北053500)

下肢静脉曲张是临床常见疾病，高位结扎加剥脱术是治疗股深静脉及交通支瓣膜功能健全的下肢静脉曲张所采取的经典术式。临床上，也有人采取单纯高位结扎或局部缝扎的方法，效果较传统方法差。我院2003—2008年应用激光治疗下肢静脉曲张135例计176条肢体，疗效满意，报告如下。

1 一般资料

本组135例176条肢体，男91例，女44例；年龄31～67岁，平均52岁，病程6～32年，平均17年。下肢静脉造影，深静脉瓣膜功能正常120条(68.2%)，深静脉瓣膜关闭不全56条(31.8%)。皮肤色素沉着82条(46.6%)，并发踝部溃疡糜烂8条(4.5%)。

2 治疗方法

单纯腔内激光治疗选择局部浸润麻醉，激光联合高位结扎或激光联合股静脉戴戒术应用连续硬膜外麻醉。深静脉瓣膜功能良好者采用单纯激光治疗或激光联合大隐静脉高位结扎术；深静脉瓣膜关闭不全者采用激光加股静脉瓣膜修复成形或戴戒术，迂曲严重导丝不能到达者行局部小切口剥除。患者取平卧位，于内踝上1～2 cm处穿刺大隐静脉，导丝引导置入5 F导管至腹股沟处，退出导丝，置入光纤，定位于距股静脉0.5 cm处，后退导管1.5 cm。810 nm及830 nm激光采用脉冲模式，940 nm连续模式。激光功率12 W，照射1 s，间隔1，速度为0.5～1.0 cm/s，下肢静脉行程弹力绷带加压包扎。大隐静脉高位结扎者，于腹股沟处作1.5 cm横切口，行股浅静脉瓣膜成形术者作纵切口。

术后平卧6h,患肢抬高30。术后6 h～1 d根据运动功能恢复情况尽早下床活动。常规口服肠溶阿司匹林50 mg，1次/d，1～2周；复方丹参注射液16～20 mL入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，1次/d，连用1～3 d。伴有皮炎及溃疡者，酌情应用抗生素。患肢加压包扎2周。随访3～36个月。

3 结果

单纯腔内激光治疗和联合高位结扎治疗的下肢静脉曲张患者，住院时间3～5 d。激光联合局部剥除或股浅静脉瓣膜成形者，住院6～10 d。171条肢体静脉曲张完全治愈（97.2%），5条肢体局部复发（2.8%）。3例术后疼痛明显（1.7%），1周后症状消失。静脉区域尤其小腿及足踝处皮肤麻木感19条（10.8%），口服复合维生素B及舒筋活血片，6个月内缓解。发生皮下硬结45条（25.6%），外用海普林涂抹，口服舒筋活血片，治疗1个月。基本恢复正常。21条肢体存在不同程度的色素沉着（11.9%），均于3个月以内消失。

4 讨论

与传统手术相比较，腔内激光治疗下肢静脉曲张具有手术时间短、住院时间短、恢复快、创伤小等诸多优势，皮肤切口少，美容效果好。单纯腔内激光治疗下肢静脉曲张的近期疗效和传统手术无明显差别。其主要并发症为复发、疼痛、硬结、色素沉着和感觉异常等。复发的原因：⑴静脉曲张严重，迂曲成团，激光无法完全闭合，过度发射激光则对局部造成热损伤。⑵弹力绷带撤除过早。术中联合局部小切口切除或术后再次激光治疗,可以解决术后复发的问题。疼痛原因：⑴加压包扎太紧。⑵病变面积广泛，手术刺激较大，组织反应明显。⑶局部神经、肌肉和皮肤受到热损伤所致。术后疼痛明显,可给予消炎镇痛药物治疗，如包扎过紧,可适当松解。因面积大病变严重所致疼痛者,可考虑在手术时加局部小切口剥除。激光治疗后局部皮肤瘀血较常见[1],部分患者可出现大小不等的皮下硬结，主要是皮下静脉血栓形成或纤维化的皮下组织,各种波长的激光烧灼后，静脉管腔通常不会立即闭合，仍有血液灌注，如术后弹力绷带包扎不紧，未能将激光治疗后的静脉全部压瘪，则形成血栓硬结。股部近腹股沟处弹力绷带不易加压包扎，大隐静脉近心端易形成血栓。包扎时注意适当压紧。行大隐静脉高位结扎的患者股部浅静脉较少出现血栓。可用海普林等外用药治疗[2]。皮肤灼伤后局部出现条形色素沉着，与设定的激光治疗参数有关，功率大、脉冲时间长、移动速度慢，是造成灼伤的主要原因。相对来说，大隐静脉主干位置较深，较少出现皮肤灼伤。小腿内侧的大隐静脉紧邻隐神经，激光功率过大可损伤隐神经，造成术后局部感觉麻木。在发射激光时用冷盐水纱布外敷局部皮肤，可减轻皮肤灼伤。

微创治疗静脉曲张的技术发展迅猛，但目前还不能完全取代传统手术。严重的曲张静脉团应一次手术剥除,或采用微创的Muller手术，激光多点穿刺有遗漏的可能。如局部与深静脉交通，则易形成静脉瘤。术后随访证实，激光治疗常造成大隐静脉内血栓形成。为防止血栓近心端游走甚至进入深静脉，尽量加作大隐静脉高位结扎，既安全又可预防复发。对于深静脉瓣膜关闭不全的病人，应加用瓣膜修补术或戴戒术。我们的原则是,在保证临床疗效满意的前提下，积极开展微创治疗。

[1]Proebstle TM,Lehr HA,kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser thrombotic occfu⁃sion after endofuminal themal damage by laser genemted steam bubbles[J].J Vasc Surg,2002,35(8)：729.

[2]姜建军.大隐静脉曲张腔内激光治疗的并发症及对策[J].临床实用外科，2008,1(1)：37.