卢惟钦，蒋劲松，杨光唯，来集富

浙江省人民医院血管外科（杭州310014）

下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化病变引起的下肢慢性动脉狭窄或闭塞性疾病，膝下动脉硬化闭塞，因病变血管直径相对较小，治疗较为困难。我院 于2007年3月—2009年2月间对20例 膝下动脉硬化闭塞症患者采用了微球囊扩张成形术，效果较满意，现报道如下。

1 临床资料

本组20例，男15例，女5例；年龄65～86岁，平均71岁。12例有高血压病史，6例有糖尿病史。右下肢14例，左下肢6例。临床症状表现为间歇性跛行12例，行走距离20～500m，平均125m。静息痛8例。20条肢体均有不同程度的下肢皮温降低、皮肤干燥、肌肉萎缩。踝肱指数（ABI）0.32±0.20。下肢血管造影或MRA检查，膝下动脉病变长度0.5～10 cm，平均4.5 cm，狭窄15例，闭塞5例。单节段病变8例，多节段病变12例。病史45～730 d，平均312 d。

2 治疗方法

局部麻醉。穿刺患侧下肢股动脉，向远端股浅动脉置入4 F血管鞘，引入导丝及造影导管。术中造影，明确病变范围。使用INVATEC Skipper 0.014导丝通过病变段血管，INVATEC Amphirion Deep球囊扩张，压力7 bar，持续时间3 min。扩张完成后再次造影，确认原狭窄或闭塞段狭窄小于30%。如狭窄仍较严重，行2次扩张。确保球囊扩张至少再通胫腓动脉3支中的1支。术中0.8 mg/kg肝素抗凝。术后低分子肝素抗凝1周，以后持续服用阿司匹林。术后3～6 d重新评估ABI。

3 结果

2条伴有静息痛的肢体，由于是膝下动脉弥漫性病变，术中尝试开通闭塞的分支失败。18条手术成功肢体中，13条肢体膝下1条动脉再通，5条肢体膝下2条动脉再通。6例手术成功的静息痛肢体，4例疼痛消失，2例症状明显缓解。12条间歇性跛行肢体中，7条症状消失，5条间歇性跛行距离明显延长（均大于1 000米）。术后ABI为0.85±0.23，较术前有明显好转（P<0.05）。1例因足部坏死感染，于术后1月截肢。其余病人出院后定期随访，平均随访6个月（1～13个月），1例术后5个月出现下肢疼痛，再次行扩张成形术。余者复查多普勒超声，示病变处血流通畅。本组20例围手术期未出现并发症。

4 讨论

1964年Dotter和Judkins首次使用扩张成形术治疗周围动脉闭塞性疾病。膝下动脉由于其管腔小，血流流速较慢，动脉压力小，多为阻塞性、长节段病变，治疗较为困难。近年来随着微球囊应用于临床，因其可重复治疗及微创性，为膝下动脉硬化闭塞症提供了一种较好的治疗方法[1]。据报道手术技术成功率在78%～90%之间，12个月通畅率在50%左右[2]。

本组20例患者全部采用患侧腹股沟部位2%利多卡因局麻，介入治疗前全身肝素化，我院使用的剂量为0.8 mg/kg。对长段闭塞，病变部位钙化严重者，导丝往往通过困难。我们体会，亲水涂层超滑导丝，并在路径图指引下，选择合适导管做支撑使导丝缓慢旋转推进，有较好的效果。对于长段闭塞选择内膜下血管成形术，有助于提高开通率[3]。通常认为，在小腿三支动脉中，只要保证一条动脉全程通畅，一般可避免截肢。但对于侧支循环较差的病人，我们认为应尽可能开通2～3支动脉，以提高保肢率。

手术中的主要并发症为血管破裂或穿孔、血栓形成和穿刺部位出血、假性动脉瘤形成、动脉硬化斑块脱落栓塞等，与血管病变严重程度及操作不当相关。本组20例均无上述并发症。我们认为，要防止以上并发症，首先要选择合适的球囊与导丝。INVATEC Amphirion Deep球囊具有低剖面、低压、长段、顺应性好等特点,使得膝关节以下狭窄动脉的扩张更加方便，扩张范围更广，可以避免对狭窄闭塞部位血管的连续扩张，配合使用INVATEC Skipper 0.014导丝，具有较好的安全性。穿刺股动脉过程中随时造影、调整导丝方向，避免夹层形成。治疗要适度，不追求影像学完美，过高的球囊压力以及过大的球囊会造成血管痉挛或血栓形成，可尝试通过导管使用溶栓药物或罂粟碱。扩张结束后要再次造影,了解动脉通畅情况。术后使用低分子肝素1周，避免血栓形成。我们术后常规用前列腺素E,改善下肢微循环[4]。

本组有1例于术后5月出现再狭窄，再次行扩张成形术。A.M.Lazaris等[3]认为，术后的再狭窄与病变血管的长度及手术开通血管的多少有关。Laxda等[5]认为糖尿病是术后再狭窄的危险因素之一。吸烟在下肢动脉硬化病人由间歇性跛行到静息痛发展过程中有重要影响，术后继续吸烟同样是危险因素之一。因此，术中尽可能多开通动脉，糖尿病人术后血糖控制及禁烟对提高长期通畅率有重要意义。

本组术后短期随访，取得较好的疗效，但远期疗效尚待进一步观察。膝下微球囊扩张术后病人患肢的侧支循环能得到一定程度的改善，因此即使主干再次出现严重狭窄或闭塞，肢体的缺血也会较术前有改善，再狭窄率高不应该成为决定是否采用球囊扩张的限制因素。如果仍有严重的缺血症状，仍可以再次用微球囊进行扩张。

[1]Norgren L，Hiatt WR，Dormand JA，et a1.Inter—Society Consen⁃sus for the Mangement of Peripheral Arterial Disease(TASC II)[J].Eur J Vase Endovasc Surg，2007，33(supp1)：S1.

[2]Ingle H,Nasim A,Bolia A,et al.Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia:longterm results[J].J Endovasc Ther,2002,9(4):411.

[3]A.M.Lazaris,Salas,Tsiamis,et al.Factors Affecting Patency of Subintimal Infrainguinal Angioplasty in Patients with Critical Low⁃er Limb Ischemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,(32):668.

[4]Peter Heidera,Moritz Wildgrubera,OliverWolf et al.Improvement of microcirculation after percutaneous transluminal angioplasty in the lower limb with Prostaglandin E1[J].Prostaglandins & other Lip⁃id Mediators,2009,88:23.

[5]Laxdal E,Jenssen GL,Pedersen G,et al.Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions[J].Eur J Vasc En⁃dovasc Surg,2003,25(6):578.