魏振

天津医科大学静海临床学院（静海县医院外二科）(天津301600)

乙状结肠扭转是引起老年结肠梗阻的三大原因之一,多见于男性,近年来我国发病率有增加的趋势。我院2000年8月—2008年8月共治疗21例。现分析报告如下。

1 临床资料

本组共21例,男18例,女3例；年龄52～79岁(平均63岁)。亚急性起病者18例,病程3 d～2个月。起病急骤者3例。有便秘习惯16例;既往有腹痛排便排气后缓解者5例;行乙状结肠固定术后复发者3例。本组均表现为中下腹部急性疼痛,明显腹胀,停止排气排便。体温38℃以上2例,脉率100次/min以上5例。均有不同程度的腹部膨隆及压痛,17例腹膨隆不对称,有典型腹膜炎表现4例,穿孔1例，休克1例。腹部X线平片19例显示扩张增大无结肠袋形的乙状结肠,呈马蹄铁状,可见两个巨大液平面。2例钡灌肠检查显示鸟嘴征。

2 治疗方法

积极术前准备，均在入院72 h内行急诊手术治疗。21例中行乙状结肠一期切除吻合术(均行术中灌洗)16例,3例行Hartmann术，2例行乙状结肠扭转复位加固定术。全组术中未见肿瘤病变。

3 结果

21例均治愈出院，术后并发切口感染1例，经换药伤口II期愈合。无其他并发症发生。病理示急或慢性炎症、血管扩张、淤血及肠坏死，未见肿瘤组织细胞。

本组随访时间3个月～8年，平均18.6个月。术后3～6个月行二期手术3例。未见复发病例。2例死于心脏病。

4 讨论

乙状结肠是结肠扭转最常见部位,约占74%～90%，可发生于任何年龄,多见中老年男性,发病率约1.47/10万,死亡率7%～20%,是继结肠肿瘤、憩室病后的第三位引起结肠梗阻的原因。本组60岁以上发病者占72.8%,男女发病比率6∶1。乙状结肠冗长而其系膜基底较窄是本病的解剖学基础。便秘、巨结肠和肠动力异常是本病最常见的诱发因素,而在妊娠妇女，本病是肠梗阻最常见的病因。有人认为本病可能与遗传有关。其他可能引起本病的疾病包括肠腔蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连、美洲锥虫病、硬皮病、肠气囊症等,体位姿势的突然改变亦可引起本病。

腹痛、腹胀、便秘三联征是乙状结肠扭转的主要表现。按发病的缓急，可分为急性爆发型和亚急性型，但实际上不少病例是不能截然分型的。爆发型少见,多发于较年轻的患者,病程进展快,腹痛重,腹胀轻,腹部压痛严重,易发生肠坏死。X线腹部平片检查，62%～90%的患者显示扩张增大无结肠袋形乙状结肠，呈马蹄铁状,可见两个大液平面[1]。本组有19例显示此征象而确诊，2例钡灌肠检查显示鸟嘴征。

乙状结肠扭转的非手术疗法包括:(1)插管排气复位法。患者取左侧卧位或截石位,在直肠指诊诱导下或在乙状结肠镜窥视下插入橡胶肛管,复位肠管的标志是:插管后立即排出大量气体与粪水;腹痛、腹胀消失,患者情况随之改善;无肠损伤征象。复位后注意复查腹平片,并留置排气管3 d。(2)结肠镜复位法。本法的优点是可治疗乙状结肠镜无法达到的高位扭转,视野清晰,可直接观察肠粘膜及肠腔走行;减压彻底,肠蠕动恢复快;复位后无需留置肛管。国外有人认为，肠镜减压是治疗乙状结肠慢性扭转而无肠缺血的首选方式，尤适于伴有肠管扩张及未做肠道准备的年老体弱患者。但国内对肠镜减压治疗持谨慎态度。非手术复位成功后肠扭转的复发率、复发的病死率均较高，只有手术才能根治。

刘细平等[2]报道，乙状结肠扭转平均死亡率为18.2%,80%死亡者都集中在一期结肠切除吻合及Hartmann术后。急诊手术的死亡率高达25.8%，而择期或限期的死亡率约为8.7%。我们认为，急诊手术是挽救患者生命的主要手段，其死亡率高低主要与外科治疗决策有关。术中选择合理术式是减少并发症和降低死亡率的关键。

肠扭转复位后固定术、乙状结肠系膜成形术或肠管固定加乙状结肠系膜成形术，对于年龄较大、术中生命体征欠平稳,且无肠管坏死者，不失为最佳选择。术中忌行肠外减压，以防腹腔感染,使病情复杂化。上述术式优点是手术简单,时间短,且病人术中腹腔污染机会小,术后病人并发症少,住院时间短,恢复快。严天卿[3]报道三合一手术治疗乙状结肠扭转16例，效果良好。但这些术式未从根本上解除乙状结肠扭转诱因,仍有30%～80%复发率。

乙状结肠一期切除吻合术是目前最彻底的手术,复发率仅为6%,且这种复发多发生于巨结肠症。乙状结肠一期切除吻合术适用于一般情况较好且肠壁血运好者,尤其对伴有慢性便秘者,该术是最佳术式。李更蛟[4]报告15例一期切除吻合术病例,均一期愈合,无术后复发。本组16例行一期切除吻合术,无吻合口漏。要减少一期肠切除肠吻合术后并发症及死亡率,在具体手术操作中应注意以下几点：⑴选择病例必须合适，对发病时间短、全身情况良好、无重要脏器功能不全或其他严重并存病、能耐受长时间手术的患者，可以施行一期吻合。⑵术中彻底灌洗结肠是预防吻合口瘘的关键。乙状结肠扭转的患者都存在着不同程度的便秘，本组有习惯性便秘患者达16例，因为固体状粪块通过吻合口可致吻合口破裂，还可因局部粪块压迫缺血、粪块滞留于吻合处，致局部感染。结肠灌洗不仅清除了固体状粪便，使结肠完全排空，同时也使肠道细菌密度降低，减少了吻合口处感染的机会。在做结肠灌洗前,最好要用肠钳夹住回肠末端，以防结肠内容物逆行进入小肠。因结肠扭曲可影响灌洗效果,结肠灌洗前要充分松解结肠肝曲、脾曲。另外结肠灌洗时,一定要把结肠肠管置于腹腔外,引流粪便始终在腹外操作,尽量避免污染术野。我们把远端结肠接麻醉机上的波纹管结扎固定,切除阑尾后从残端插入气囊导尿管,扩张球囊防止灌洗液返流,导尿管用荷包线扎紧固定,灌洗前先将小肠积液驱入结肠,再用手法将肠内粪块挤入粪袋,然后将导尿管接灌肠液灌洗。灌洗液用温生理盐水,一般需生理盐水约5 000～7 000 mL。灌洗时要让流出的灌洗液清亮为止，再用0.5%甲硝唑500 mL和庆大霉素16万U清洗肠腔。⑶正确判断肠管生机。对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂、肠管扩大、失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿严重，切开肠壁无鲜血渗出，肠黏膜色泽改变或坏死脱落者，均应彻底切除。肠坏死者,大多合并逆行性静脉血栓,可使未扭转肠曲发生坏死,术中应切除足够的范围。对于巨结肠合并乙状结肠扭转者,最好切除全部扩张的结肠及远端的狭窄结肠段[5]。本组无巨结肠患者。⑷注意保护肠系膜血管，由于结肠血液循环不如小肠丰富，系膜及脂肪组织清除不应距切端太远;也要注意勿伤及吻合口的边缘动脉，使之有明显搏动、肠断端渗血鲜红。⑸吻合肠段在保证血供良好的前提下充分游离，使之松动，保证吻合不存在张力。⑹应用外径33 mm或34 mm吻合器进行吻合,可以预防狭窄的发生。⑺保持远端通畅，放置肛管可配合术后扩肛，真正做到夏穗生提出的9字手术原则：“上要空”、“下要通”、“口要正”。⑻手术同时应注意扩充血容量，调节酸碱平衡，纠正贫血、低蛋白血症等，术后充分胃肠减压,联合应用抗生素、完全胃肠外营养支持,并适当延长禁食时间,一般在肠功能恢复后5～7 d开始进食流质。对于老年病人还应注意内科疾病的治疗,尤对糖尿病患者。患免疫性疾病，长期服用类固醇等免疫抑制类药物的病人，视为手术禁忌症[6]。

对于有肠坏死、穿孔而一般情况较差的患者，可行Hartmann手术。郑国庆等[7]报道Hartmann术为乙状结肠穿孔的首选术式。该术式最大缺点需做二次手术,且需行肠瘘护理,增加病人经济负担及痛苦。术后易出现伤口感染、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症,死亡率亦高(30%～50%)。术中需注意对于坏死、穿孔肠段必须切除,不必先复位,以免毒素及细菌入血。因肠腔内有潜在爆炸的气体,应禁用电烧。逆行性静脉血栓可使未扭转肠管发生坏死,术中应注意切除足够范围。

[1]Raveenthiran V.Observations on the pattern of vomiting and mor⁃bidity in patients with acute sigmoid volvulus[J].J Post grad Med.2004,50(1):27.

[2]刘细平，钟德玝，林 辉.乙状结肠扭转预后因素分析[J].中国医学工程，2007，8(15):284.

[3]严天卿.三合一手术治疗乙状结肠扭转16例临床体会[J].内蒙古医学杂志，2007，39，3(4)：468.

[4]李更蛟.乙状结肠扭转的手术治疗[J].中国实用医药，2007，2(6)：64.

[5]Rave Raveenthiran V.Restorative resection of unprepared left-co⁃lon in gangrenous vs.viable sigmoid volvulus[J].Int J Colorec⁃tal Dis,2004,19(3):258.

[6]容浩,李与勇,等.急症结肠Ⅰ期切除吻合术56例分析[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(3)：206.

[7]郑国庆,于吉人,等.手术治疗老年人自发性乙状结肠穿孔39例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(1):24.