梁 斌，莱安平

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占肩部损伤的12﹪[1]。对于TossyⅢ型急性肩锁关节脱位，采用手术治疗已基本达成共识，但手术内固定方式不同。我们2003—2007年间收治38例TossyⅢ型急性肩锁关节脱位患者，采用切开复位AO锁骨钩钢板内固定治疗，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 一般资料

本组38例，男34例，女4例；年龄17～55岁，平均32岁。交通伤22例，重物砸伤11例，摔伤5例。左侧损伤16例，右侧22例。受伤后距手术时间4～16 d，平均7.6 d。均属于新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位。其中合并脑外伤2例，胸外伤1例，臂丛神经不全损伤1例。

2 手术方法

采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉。患侧肩部垫高，仰卧。锁骨至肩峰弧形切口，显露肩锁关节，清除血肿和碎裂的关节盘及瘢痕组织。将钩状接骨板的钩端置于肩峰后下方，下压接骨板同时外展及上举肩关节使肩锁关节紧密贴合复位，用4～5枚直径3.5 mm螺钉固定接骨板。修补肩锁韧带及关节囊，加强缝合三角肌及斜方肌，喙锁韧带可不予修补。C型臂透视，证实钩板放置合理。术后颈腕吊带悬吊患肢，3 d后开始肩关节钟摆样功能锻炼。锻炼结束继续用颈腕吊带保护3～4周。6周后允许逐渐加大肩关节活动范围直至自由运动，术后10～12个月取出内固定。

3 结果

本组患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。采用Karlsson标准进行术后功能评定[2]。优:患肩无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示喙锁间距正常，肩锁关节解剖复位或其间隙＜5 mm。良:患者有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示肩锁关节间隙5～10 mm。差:患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。本组38例中优34例，良4例。术后复查X线片示脱位均复位满意，随访期内未见关节再脱位，无内固定物松动和断裂的发生,无脱钩和骨质劈裂，均恢复了日常生活和工作能力。

4 讨论

肩锁关节是微动关节，由锁骨远端与肩峰内侧面构成。锁骨关节面斜卧于肩峰关节面之上，其稳定性靠关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带共同维持，其中喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要结构。新鲜的TossyⅢ型肩锁关节脱位，上述3种结构均断裂，采用手术内固定治疗大多学者已趋于认同。但手术内固定方式不同，报道较多的一是交叉克氏针内固定，二是克氏针钢丝张力带内固定，三是AO锁骨钩板内固定。选择一种疗效可靠、操作简单的内固定方式显得尤为重要。尽管有学者报道通过3种内固定方式可以取得相同的疗效[3]，但克氏针固定时存在复位困难，复位不全，肩峰部骨质劈裂，术后活动时退针、断针等的发生。我们认为，AO锁骨钩板内固定是锁骨钩钢板通过穿过肩峰下的板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆样作用，分散平衡应力，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，使锁骨远端相对于肩峰固定,从而使锁骨远端不能向上脱位；同时使得肩锁关节面紧密嵌合,使肩峰不能过度向上移位，从而为韧带的愈合提供有力的保证。AO锁骨钩部可相对于肩峰滑动，可满足肩锁关节的微动，尤其是在使用过程中操作简便、固定牢靠的特点使其易于掌握。所以用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位优势明显。

AO锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位的同时，是否修复喙锁韧带，我们早期曾尝试进行了缝合修复和不修复的对比，发现均没有再脱位的发生。吴家东等[4]的研究表明，AO锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位修复喙锁韧带不是必需的。我们认为，对于新鲜肩锁关节脱位可不予强调修复喙锁韧带，但必须在确保肩锁关节复位的前提下修复肩锁韧带、肩锁关节囊，加强缝合斜方肌及三角肌撕裂部。根据韩纲等[5]随访研究，AO锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位在后期由于钩端的摩擦刺激可产生异物感和疼痛感并影响肩关节的活动，我们建议患者在术后10～12月取出内固定。

在肩锁关节脱位的诊断上，对影像学上介于TossyⅡ～Ⅲ型之间的病例，我们常规加拍双侧持重双肩关节对比像，往往可明确显示为TossyⅢ型。切不可将TossyⅢ型按TossyⅡ型来保守处理。术中AO钩板的选择要合适，放置位置要合理，必要时需C型臂证实，防止术后出现肩峰下撞击，甚至脱钩发生。术后指导下的功能锻炼和定期复查随访尤为重要，可以有效地保证功能康复。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：533-538.

[2]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Crthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[3]赵兵清，余斌.3种内固定方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(4):342.

[4]吴加东,王友华,周振宇,等.修复与不修复喙锁韧带在肩锁关节脱位锁骨钩钢板治疗中的疗效比较[J].解剖与临床.2008,13(4):247.

[5]韩纲,梁雨田,唐佩福,等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：123.