占蓓蕾,叶 舟

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)多因椎间盘退行性变引起的骨质增生,小关节、韧带及关节囊等组织产生病理改变,进而压迫或刺激神经根而发病，约占各型颈椎病的60%～70%[1]。大多数通过非手术治疗多能获得满意效果，但对于症状比较严重，非手术治疗效果不佳的患者，必须手术治疗。1999年3月—2008年7月，我们采用选择性颈椎板开窗与神经根管扩大治疗CSR 17例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组17例，男11例，女6例；年龄28～68岁，平均50.2岁。病程3～32个月，平均14个月。均有患侧上肢剧痛、麻木，部分患者疼痛不能入睡及有相应神经支配区肌肉轻度萎缩。椎间孔挤压试验和臂丛牵张试验阳性，但无明显上运动神经元损害表现。单侧症状者11例，双侧症状者4例。常规摄颈椎正、侧、双斜、过屈及过伸位X线片及CT或MRI检查，显示病变椎间隙狭窄、钩椎关节增生及椎间孔狭窄，其中合并椎间盘突出5例，单节段病变9例，双节段病变6例，伴有颈椎曲度变直3例，节段不稳2例。常规CT或MRI检查，均显示椎间盘突出，其中3个以上间隙突出28例，双间隙突出10例，单间隙突出6例。

2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉，俯卧位。头颅固定架将头颈部固定于水平位，后正中切口。根据临床体征与影像学检查，沿切口暴露一侧或双侧C3～7棘突、椎板、小关节突的外侧缘。C型臂X线机定位确定手术节段，选择症状严重的一侧，用尖刀于椎板边缘切断附着其上的黄韧带，如果该节段黄韧带发生骨化，则用骨凿凿除。用薄型枪式咬骨钳咬除上下位椎板边缘开窗；用神经剥离子分离黄韧带与硬脊膜之间的粘连，咬除肥厚的黄韧带；咬除上下关节突内侧1/3，此时由于硬膜囊及神经根受压，表面的椎管内静脉丛常常怒张、屈曲。双极电凝凝固后离断，清除剩余软组织即可暴露硬膜囊、神经根及突出椎间盘。分离椎间盘与周围组织的粘连，摘除椎间盘。探查神经根管、钩椎关节增生情况。对9例神经根管狭窄的患者，采用磨钻磨削神经根管内口，先切除神经根管后壁3～4 mm，再磨削神经根管内口的上、下壁，以及神经根管前壁。而对于3例钩椎关节骨赘增生明显的患者，轻柔牵开获得松解的神经根，用磨钻磨削增生骨赘。手术中冰盐水持续冲洗，达到止血、清晰手术视野。术后负压引流24 h，术后3 d即可带颈围下床活动，颈围佩带1个月。

3 结果

全组17例均获随访。时间3个月～5年6个月，平均2年8个月。MRI显示椎管通畅，X线显示颈椎曲度变直3例，节段不稳2例患者无加重现象，其他病例颈椎序列及曲度正常。术后无脊髓神经损害与脑脊液漏等并发症发生。所有患者疼痛症状均有不同程度的改善。疗效标准按优、良、可、差4级评定[2]。优9例，症状、体征基本消失；良5例，症状、体征好转超过60%，恢复原工作；可3例，症状、体征好转20%～60%，可做轻工作。全组优良率82.3%。

4 讨论

神经根型颈椎病主要病是因钩椎关节增生，特别是钩突后上缘或后方小关节的骨质增生，引起椎间孔横径变小；其次是椎间盘退变及椎间隙变窄，致椎间孔纵径变小，引起神经根受压；以及其相邻的3个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方小关节)的松动与移位对脊神经根造成刺激与压迫所致。因此，多为缓慢起病，或因颈部轻微外伤而发病。多发部位依次为 C5、C6，C4、C5，C6、C7和 C3、C4。主要表现为与颈脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，临床症状主要为颈肩臂疼痛、麻木、上肢肌力减弱及腱反射异常。神经根型颈椎病发病率约占各型颈椎病的60%。多见于中年以上的男性患者。随着办公自动化的普及，颈椎病的整体发病率成上升趋势，而且发病年龄逐渐年轻化。本组40岁以下病例5例，占所有病例的29.4%。

神经根型颈椎病的治疗，一般情况下，采取非手术多能够取得很好的治疗效果。但出现以下情况：正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作；临床症状、体征与X线检查、MRI检查定位一致，而且疼痛剧烈，影响正常生活或工作者；由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者。应该尽早考虑手术治疗。早期手术可以促进症状的恢复与改善，避免神经长期受压而发生不可逆的损害。临床研究报道，神经根性颈椎病的病程越长，治疗效果越差[1-4]。本组病例资料显示，40岁以下或病程在3个月以内的患者，术后症状恢复越快、越完全，而且维持时间越长。而60岁以上或病程>6个月的患者，术后症状恢复较慢而且不完全。

对于神经根型颈椎病的手术治疗，传统的手术方法是颈前路椎间减压植骨融合术与椎管成形根管扩大术，各有优势。颈前路椎间减压植骨融合术，显露病变神经根清楚，操作方便、安全，减压彻底。通过颈前路手术能切除增生的钩椎关节，扩大椎间孔横径，同时椎体间撑开植骨能扩大椎间孔纵径，从而解除神经根压迫。但Hwang等[3]认为，采用钛网等撑开椎间隙虽可间接增加椎间孔高度，但无法增加椎间孔前后径，后期因钛网塌陷，可使撑开的椎间隙丧失，再次出现神经根受压症状。而且容易发生喉返神经损伤、植骨块脱位等并发症，尤其是在处理钩椎关节增生过程中损伤椎动脉。而椎管成形根管扩大术，虽然避免了椎动脉和喉返神经损伤的可能性。但该手术方法不同程度地破坏了棘突、棘上韧带和棘间韧带为颈椎后方结构的复合体，造成颈椎稳定性结构的破坏，术后容易发生颈椎的曲度改变或颈部的轴性症状，影响手术效果[4]。近年来，随着微创技术的不断发展，采用后路显微内窥镜下手术，具有创伤小、术后恢复快等优点，为神经根型颈椎病的治疗提供了一种新的方法[5]。但该方法有一定的局限性，尚需进一步观察与改进。作者采用选择性颈椎板扩大开窗与神经根管扩大的手术方法治疗神经根型颈椎病。通过有限的颈椎板开窗，为神经孔的扩大、椎间盘或脊髓侧前方骨赘切除，提供有效的手术操作空间。同时保留了椎板、棘突、韧带等颈椎后方结构复合体，维持颈椎的稳定。因此，本组病例经平均2年8个月随访观察，无颈椎曲度变直或节段不稳加重现象发生。

该手术方式适用于单纯的椎间孔狭窄，旁侧型椎间盘突出，多节段椎间孔狭窄不合并椎管狭窄，经前路椎间盘摘除、椎体融合手术后存在持续性根性症状，需要后路手术减压以提高治疗效果者，以及不能行前路手术的颈椎病患者（如已行气管切开）。手术应该注意以下事项：⑴必须严格掌握手术适应证，如正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作；⑵临床症状、体征与X线检查、MRI检查定位一致，而且疼痛剧烈，影响正常生活或工作者；⑶由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者，有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者；⑷准确的C型臂X线机定位，明确病变椎间隙和上下位椎板的外侧及关节突；⑸关节突的咬除范围一般为≤50%，关节突的咬除过多，容易造成关节突的骨折和颈椎不稳；⑹由于神经根常常处于变形、狭窄的神经管内，无间隙存在。此时，操作应非常谨慎，磨钻不能加压在神经根上。因为椎管的外侧窝与神经根周围有丰富的静脉。特别在椎管内压力偏高时，静脉扩张充血，血管壁变薄，同时磨钻时产生的高温极易引起静脉破裂出血。在操作时冰盐水持续冲洗，可以减少出血，并能清晰手术视野。

[1]郑若昆.神经根型颈椎病术后并发症的防治[J].中医正骨，2008，20（10）：26．

[2]成俊，刘浩，林旭，等.前路椎间盘切除及椎间孔切开术治疗脊髓神经根型颈椎病[J].中国骨伤，2006，19（1）：50．

[3]Hwang S L，Lin C L，Lieu A S，et al.Three level and four level anterior cervical discecomies and titanium cage-augmented fusion with and without plate fixation[J].J Neurosurg，2004，1(2)：160.

[4]占蓓蕾，叶舟．改良棘突重建在颈椎退变性疾病治疗中临床疗效观察[J].中国骨伤，2008，21（8）：600．

[5]Tim E．Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy forunilateral radiculopathy：results of a new technique in 100 cases[J]．Neurosurg(Spine)，2004，95(1)：51．